海景房

要離開這了，該介紹一下我住的房間了:

(屋齡不明)
外有百萬海景、私人陽台，內有挑高樓中樓，
獨立衛浴 (浴室燈壞很久了~)，

小巧廚房可自行料理三餐 (電鍋、微波爐、電磁爐、烤箱、熱水瓶一應具全)

附無線網路 (prn斷線)、冷氣(+/-)、小冰箱(+) ，

備有太陽能照明燈供不預警停電用，

另提供 "破窗車"一台 (附停車位)，供您暢遊小島。

以上使用期限: 三個月

這樣有人想來了嘛~~

諾魯獨立紀念日

(delay 很久) 1月31日是大年初一，也是諾魯的 Independence Day，今年是諾魯獨立46週年，一早就有升旗、閱兵、遊行等活動。晚上則在原地有晚宴，大家都可參加，也有唱歌跳舞表演。吃吃喝喝坐著吹風看表演，也算輕鬆愜意，也有過節的感覺了~

總統閱兵

諾魯小姐

居家訪視

早上起床感覺一陣涼意，是昨晚冷氣太強嗎? 原來窗外淅淅瀝瀝的雨聲似乎沒停歇過，也一掃前幾日的悶熱，但外頭路上就沒有這麼好過，低窪處積水、四處泥濘淤積，開車也要小心。雖無水波不興，但清風徐來，實在是涼爽的天氣。

下午仍舊飄著細雨，不過是排定居家訪視的時間，一位護理人員便開我的車帶我們(還有一位替代役的營養師)到附近去作探訪，大多是行動不便無法出門看病的人，需要我們到家量血壓測one touch，然後我可以開一些三高的藥等等給他們。這兒的環境實在讓我想起幾個月前去印度的模樣，雖不到家徒四壁，但生活環境實在不好，不過他們的率性任真，還有小孩天真無邪的笑容，還是讓我覺得他們比我們很多人過得還幸福快樂。 (28 Nov, 2013)

初來此地

(這篇文章其實是三個禮拜前寫的，那時候po在google的網誌上，現在才發現原來是po錯地方了~)

諾魯離島醫師李昂澤在榮諾魯blog第一次發言~

其實一直記得有這個部落格要寫，但因為之前已經在fb寫不少文章放照片，所以這裡也不知道要寫些什麼，就一直遲遲沒有下筆。
到今天剛好來諾魯三個禮拜了，回想當初出發前的緊張與覺得新奇、啟程、等待、轉機、降落，到現在漸漸適應這裡的生活，很多事物要熟悉習慣、很多人要認識。心情上，反而偶而還是覺得寂寞，所以寫寫日記網誌抒發心情，拿著相機四處拍照，還有不定時傍晚到跑道上慢跑。日升日落，大江大海，不舍晝夜，時間有時快走，但大部分它緩慢前進...

剛到達諾魯的第一天晚上是大使為我們辦的farewell & welcome dinner，要歡送立心、歡迎我和幾位一同前來的朋友。技術團的朋友們、RON hospital和public health center的幾位醫師和護理師也受邀參加，算一算有18位台灣來的呢，大家聚在一起，雖然很多我都還不熟，但能在異鄉相聚，這就是緣分吧。

看到餐廳掛著一幅字句，這不就是我該做的嗎? 也跟大家分享:

LIVE, LIKE HEAVEN IS ON EARTH

LOVE, LIKE YOU HAVE NEVER BEEN HURT

LAUGH, LIKE NO ONE IS LISTENING

SING, AS IF NO ONE CAN HEAR

DANCE, AS IF NO ONE IS WATCHING

DREAM, LIKE THERE ARE NO IMPOSSIBILITIES

PLAY, LIKE THERE ARE NO WINNERS

GIVE, LIKE YOU HAVE PLENTY

SMILE, TILL YOUR FACE HURTS

CHERISH YOUR FAMILY & FRIENDS EVERYDAY

諾魯二戰紀念日

11/11是諾魯今年的二戰結束紀念日。在諾魯的歷史中, 有兩次人口數降到最低點的時間, 其中一次是因為傳染病另一次則是因為二次世界大戰, 諾魯在二戰中為日本的占領地之一, 有許多男性被徵召入伍參與太平洋戰爭, 戰爭的慘況可以從許多電影中窺知一二(紅色警戒, 獵風行動, 來自硫磺島的信……等), 總在這樣的紀念日再度提醒我們戰爭的殘酷和和平的可貴, 不管是人與人或國與國, 發動戰爭雙方必定要付上相當程度的代價, 沒有人能成為真正全身而退的贏家, 或許曾期待完璧歸趙但最後總是迎接玉石俱焚的結果, 有野心的人總以為自己一定能夠獨霸天下, 但總是在傷痕累累中感嘆原來自己不是風, 只不過是隨風飄動的草而已。整個儀式在莊嚴肅穆的氣氛下畫下句點, 就像儀式中牧師代表帶領大家禱告時所說:「對於那些身體長埋地下的二戰英魂, 我們不會忘記他們對家鄉所做的一切貢獻….」我們不背著過去沉重的包袱和傷痕, 但千萬不要忘記從過去的傷痛中學習到的功課。

會場全貌

諾魯警察儀隊

項大使獻花

位於山巔的二戰日軍高射炮遺跡

諾魯糖尿病現況(四) – 人際關係和糖尿病

諾魯是世界的小島國之一, 總人口只有一萬人左右, 有人說要明白島上人際關係的情況可以把整個島視為一個大家庭, 正是因為住在同一個”家庭”中, 好消息和壞消息在島上傳遞的速度遠超過一般想像。從過去到現在相信每一個常駐醫師都在思考如何讓諾魯人願意看醫師? 如何提升諾魯人用藥的順從性? 從昨天一場餐敘中的對話中讓我有一些想法。

在閒聊中我們談到諾魯人不願意來看病的問題, 對方說有一部分原因可能和”與醫生不熟”對方認為在諾魯, 他們先看自己認不認識醫師還有和醫師的互動決定自己是否來看病。所以她覺得破冰其實是開始糖尿病治療工作相當重要的一環, 她提到如果醫師能夠嘗試和社區工作者合作走入各基層社區發揮專業的影響力(empower), 應該會對改善病人順從性有幫助。從這裡我看見另一部分過去未曾注意的諾魯糖尿病現況, 同時自己也利用時間空檔做了一些分析: 1. 醫病關係親密與否的確可以影響病人順從性但絕對不是諾魯人決定看病與否的全部原因; 2. 基層的關係建立需要時間、技巧、耐心、甚至於天份, 並非每個派任醫師都適合勝任此項工作；3. 關係建立往往需要耗費相當時間, 等到可以融入當地生活和文化後可能已到返國時間無法見到關係建立後的成效。雖有以上限制, 但基層關係建立的角色卻不會因為上述困難而褪色, 需要解決的棘手問題是如何截長補短使諾魯糖尿病人的順從性可以得到部分改善。

如果將糖尿病的治療拆解成醫療專業和醫病關係, 常駐醫師其實帶著醫療專業來到這個國家, 那醫病關係呢? 我想社區工作者扮演了最重要的角色。這裡的醫療體系和台灣不同, 第一線執行健康促進的是社區工作者和衛教師, 需要介入治療的病人才會轉介給醫師進行評估和治療, 除轉介外, 對病情穩定的病患社區工作有「慢性處方簽」的功能, 定時將藥物配給至病人處。這些社區工作者皆從各社區中遴選且對各社區的人口居住及家庭狀況瞭若指掌, 前文提及諾魯的人際關係像一個大家庭一般, 所以社區工作者長年和社區每個人建立的交情絕對是一般人在三個月內無法完成的工作, 所以, 諾魯糖尿病的控制需要這些社區工作者積極的投入。讓社區工作者成為醫病關係建立的橋樑或幫助病人突破對陌生關係上的害怕來到醫療機構對疾病進行診治, 將自己責任區內的病人一批批帶來看病, 發揮穩固在地關係的優勢。目前透過家訪我也看見社區工作者在專業知識上還需進一步認識, 或許未來我們可以扮演教育者的角色幫助他(她)們更好照顧社區內的病人, 透過合作的關係, 發揮一加一大於二的效果。

諾魯糖尿病現況(三)- 斷臂楊過

        最近神雕俠侶又要拍新系列的連續劇, 網路上大家對確定擔綱女主角飾演小龍女的人選似乎相當有意見, 另外其他女配角的亮麗外表和姣好身似乎也激起網路上一番和女主角的比較和討論。不過這篇不是要討論女主角和配角, 重點要描述諾魯的糖尿病現況。楊過透過金庸的豐富文采創造出從個性, 出身, 際遇上許多討論, 我則是想透過楊過這角色討論諾魯目前的糖尿病治療狀況。諾魯現有的糖尿病藥物種類非常有限, 儘管糖尿病大師Defronzo對於第二型糖尿病已經提出八種有關的致病機轉同時針對這八個不同類型的機轉幾乎都有藥物可使用, 但在諾魯, 糖尿病口服用藥只有兩大類: Metformin和 SU。胰島素只有人類胰島素(包括atrapid, insulatard, 和mixtard), 在這沒有analog的蹤跡。其實第二型糖尿病是多致病機轉的疾病同時不同時期的血糖波動和糖化血色素的數值其實各自代表截然不同的生理意義。目前在島上的藥物對於不想接受胰島素注射的病人只能期待從降低空腹血糖後透過水落船低的效果降低餐後血糖, 使HbA1C能達到預期的目標, 在一些病人身上或許可行但是不見得對所有病人都有效。在國內, 透過嚴格的專科醫師訓練, 我們學會了控制糖尿病的十八般武藝, 我們懂得”手腳並用”、”拳掌齊發”、”舞刀弄槍”, 但在這裡, 我們對於糖尿病的治療卻面臨楊過斷臂的處境, 因為再沒有glinide、TZD, DPP-IV inhibitor, α-glucosidase inhibitor, or GLP-1 analog可以讓我們對糖尿病治療使出漂亮的”無雙”。但是武俠小說中遭受身體殘缺的角色這麼多為什麼選擇楊過作為這篇文章的主軸呢? 原因在楊過稱霸武林打敗金輪法王是在他斷臂後, 神雕將其治癒並訓練獨臂神功, 楊過並沒有在斷臂後退出武林, 反而練出了絕世武功。對於現今糖尿病的治療特別是不斷推陳出新的胰島素或口服藥物, 有人曾經提出一個很有趣的問題: 要打贏一場球賽究竟是球員使用的裝備比較重要呢? 還是有個王牌教練比較重要呢? 這個問題凸顯了目前全球糖尿病治療的其中一項問題- 新藥價格的昂貴。如果一場比賽是由先進裝備, 金牌教練, 加上全力以赴的球員想必一定是一場壓倒性完勝的球賽, 但是在球員無法全力以赴的情況下, 教練和裝備究竟哪一項比較重要呢? 這是一個沒有標準答案的問題, 端看從甚麼角度和實際面對的情況去回答。從過去的analog和human insulin比較, 已經證實等劑量的analog並無法提供更強的降糖效果, 但是透過胺基酸置換造成的穩定藥物動力學卻可以減少非預期低血糖的發生; 回頭看看口服降糖藥, 想想目前哪一種比SU和metformin更potent呢? 當然不能排除個別對藥物的反應, 但究平均降HbA1C來說, 新藥的出現與否是否真的100%成為諾魯糖尿病控制優良與否的關鍵或許是個永遠沒有標準答案的迷。畢竟, 從過去的臨床經驗和許多勵志電影的結局都告訴我們球員的想法和對教練戰術的配合度永遠都可以創造意想不到的奇蹟, 相信我們也都曾經是奇蹟的見證人。但是在球員觀念尚無法配合教練的情況下, 我們可能需要較好的裝備避免球員因意外或犯規出局 (大小血管併發症mortality), 所以如果能擴充口服降糖藥物的種類, 或許可以減少新的併發症發生率, 進而減少因為這些併發症造成的醫療支出; 至於insulin analog, 或許可以稍慢等整體血糖由高降低後成為避免進一步控制造成低血糖的機會。
諾魯現有口服降糖藥物

諾魯現有胰島素