諾魯疾病醫療指引制定

       今年九月諾魯衛生部向WHO請求推薦名單希望為諾魯制定疾病治療指引的並且訂出諾魯的常備用藥項目(essential medicine), 這是諾魯醫療向前跨進的重要進展, 有了標準醫療指引, 代表全島的醫生未來可以根據這份指引位病人擬定初步適當的醫療計畫, 如有較複雜的變化再行轉診。WHO後來推薦了澳洲Newcastle University的退休教授Professor Tony Smith。Professor Smith是這方面的專家, 他為許多開發中國家制定標準醫療指引(包含菲律賓, 東加….等), 教授本身為藥理學教授同時也有臨床醫師的工作經驗, 他在英國接受家醫科專科訓練後曾到奈及利亞三年執行醫療工作, 30年前在最原始的地方用最原始的方法診斷治療許多熱帶疾病, 是一位同時具有基礎醫學及臨床醫學背景的教授。Ron Hospital利用每週二繼續教育的時間邀請教授演講, 講題就是essential medicine。一開始我還不知道這演講的背後將帶出一項對諾魯醫療進展的重要工作, 演講完後教授才進入那天來醫院演講真正的目的- 希望可以統合醫院的醫師幫助諾魯制定標準醫療指引。那天由於本人也不小心出現在會場, 所以就被交辦了為關於糖尿病治療相關的指引提供意見的工作。當時教授把過去東加共和國的醫療指引摘要紙本提供給我們參考, 我看過內容後, 只能用”慘不忍睹”四個字形容, 我們在國內天天討論各種糖尿病最新的致病機轉, 藥物治療, 及預後的同時, 世界上還有地方對糖尿病的認知還停留久遠前並且片段的概念。我將需要加入的意見用筆寫在原稿上請醫院的人轉交教授。兩天後, 教授約每個參與的醫師對其提供的內容進行討論和意見交換, 因為原指引修改處太多所以教授問我是否願意將我提供的意見整理成電腦檔案給他, 我參考ADA 2013 standard medical care of Diabetes和台灣國內2011出版的糖尿病照護指引, 對照諾魯目前可行的糖尿病治療方式製作對糖尿病標準治療指引的意見於教授回國後email給他, 其中也感謝林時逸主任幫我修改內容。教授後來回信表示由於篇幅有限所以內容可能會加以縮減, 不論如何, 相信這份治療指引可以幫助更多來到諾魯的醫師了解如何照顧糖尿病病患, 造福諾魯的百姓。

諾魯糖尿病現況(二)-柏油路與糖尿病

在這因為民族觀念的影響, 願意主動追蹤糖尿病的糖尿病病人實在不多, 大部分會上醫院的人都是因為其他的急性症狀, 所以Ron hospital的病人數其實不少。這裡有個不錯的想法-那就是病人不願意來那我們主動出擊, 於是針對那些有意願卻行動不便的病人公衛中心安排一週兩次的家庭探訪(home visiting), 每次探訪時間為3小時, 探訪對象為5-7人。

    被探訪的對象大部份是因為中風、截肢(含意外及糖尿病足)、或脊髓損傷造成行動不便, 不只如此, 通常這些對象都是諾魯社會中較為弱勢的一群, 處於貧困狀態中, 看看下面這張照片, 我想起國中課文中陶淵明寫的"五柳先生傳"

 

比較起其他人的生活, 是有人住在這種環境中的。我們探訪的對象常常離諾魯的主幹道有一段距離, 這裡的主幹道只有一條, 有柏油的路只有主幹道的分支, 分支的分支就開始是石頭路, 常常是公衛護士東繞西繞繞到我都快不知道自己在哪了終於到了探訪對象的家

 

    我們在家中完成基本的問診後便開處方讓他們可以繼續用藥, 之後每個月公衛護士會送藥到家裡但部會有醫生隨行, 如同林主任寫到的, 家庭探訪幫助我們深入了解一般諾魯百姓的生活, 能在這國家重溫一下古早台灣的巡迴醫療模式也真的是不錯的體驗。

   Home visiting的制度看起來是個充滿人性關懷的完美公衛制度, 在台灣似乎也有類似的制度存在, 但是諾魯目前執行這制度的方式卻無形中浪費了一些重要的資源。從台灣的新陳代謝專科醫師開始常駐支援諾魯的醫療後, 家庭探訪似乎不只是為了行動不便的病患更成為糖尿病患不願主動就診於是主動出擊加以照護的手段, 據說也是因為其他國家來支援的醫師許多時候是不願意參與家庭探訪, 所以我們這些飛越半個地球來到這國家的”糖尿病專家”們就成為陪同探訪的不二人選。我並不反對家庭探訪, 因為對這些被探訪的對象”出門”真的是非常不方便, 其中當然有身體的殘缺造成的不便但也有周邊的環境造成的不便使其無法得到適當的醫療供應, 但是, 新陳代謝的專科醫師參與探訪是否符合時間經濟效益? 能否對全島糖尿病照護產生影響? 是否有方法可以減少環境阻力進而減少需要家庭探訪的人數? 這三個問題是值得仔細深思的問題。

    在目前糖尿病人尚無固定就診習慣的情況下, 參與家庭探訪多少能對諾魯的糖尿病控制提供些微幫助, 但若諾國國民就診意識抬頭後, 可能須要將相關業務移交公衛中心其他流病醫師執行, 使糖尿病專科醫師可以確實掌握該國多數病人的治療方向以增進糖尿病控制成效, 再者, 公共設施的建立如道路建立應可有效降低部分非嚴重行動不便者出門的阻力甚至有道路後可進一步為其安排接駁專車增加醫病接觸率對各種慢性病的控制應可有顯著幫助。基本建設與持續國力強盛息息相關, 國力強盛又與國民基本生活照顧息息相關, 國民基本生活無虞, 多數人才會進一步想到健康促進的議題, 至此, 糖尿病控制才能成為多數諾國人關注的主題, 只是目前似乎還有相當需要努力的距離, 望諾國政府能真正開始重視民生建設, 離開過去治國的弊息紮紮實實的打下良好國立的基礎。

 

台灣外交的軟實力(原文撰寫時間20130830)

在外交進展充滿重重困難的情況下, “中華民國”的名稱能在邦交國飄揚是不容易的一件事, 來到這裡感受總統到其他官員對我們的禮遇, 我相信這是長期在這的駐台人員打下的基礎, 大使和技術團團長及旗下工作人員長期耕耘交涉, 才換得醫療支援或其他國際合作的業務得以順利進行, 在沒有強力的金錢和人力支援的情況下, 我們用的是”軟外交”一點一點在邦交國人民的心中建立起來自台灣的品質和口碑, 同時大使和技術團團長更用富含遠見的規劃使各樣資源得以配合專業人員的到來使其在當地物資缺乏的情況下得以發揮最大的功效, 來到這裡親眼見到外交的戰場使我對願意在自己崗位盡忠職守的駐外人員升起由衷的敬佩。

諾魯的糖尿病控制現況(一)-飲食與糖尿病控制

來諾魯後, 親愛的老婆不在身邊所以又回到結婚前的狀態, 身邊大小事都要自己打理, 其中包含生活最重要的部分-吃飯。在台灣時不時可以有愛心便當果腹所以所有的家事裡面我唯一生疏的大概就是煮飯, 本來我已經打定主意這三個月都要外食解決, 但吃過一兩餐後發現: 第一, 外食真的不便宜; 第二, 樣式選擇很有限, 在台灣有港式、日式、泰式、美式、歐式各式各樣任君參考, 但這裡, 能吃到的大部分只有OO蓋飯(大部分是魚, 可能是生魚, 紅燒, 或是炸魚)或是OO炒飯(牛, 羊, 雞), 於是, 套句一部古老電影裡的台詞-生命會找尋出路, 我的烹調生命在諾魯開始找尋出路, 我決定從最簡單的料理開始嘗試起, 於是前往Carpelle買了些食材、烹飪工具和調味料, 噹噹噹, 張醫師的自學料理教室開始了, 其實Menen Hotel R211內有足夠的硬體設備可以讓新手對初階烹調上手的, 內有電磁爐和烤箱雙機一體的設備還有抽油煙機, 最重要的有一台小電鍋和微波盧, 因此其實蒸煮炒炸應該都可以達成只是看如何運用, 到現在我嘗試了

鐵板燒牛小排

 

烤牛小排

 

烤雞腿

 

烤羊排

 

清蒸雞腿

 

     聽起來很厲害的樣子, 其實都只是將食材丟入儀器中控制火候, 如何可以很好的處理上述料理其實網路上都有介紹, 但是別人寫歸寫, 其實還是有很多小細節要注意才不會出包, 這段主菜的過程讓我想起Fellow時跟著翁大夫做RIA的過程阿。 其他就要感謝台灣農技團熱情提共的蔬菜和新鮮雞蛋了, 可以幫助在菜色上有一些變化

 

    通常我一次煮大概都會煮兩天的份量讓其他不用煮飯的時間可以較彈性運用, 算一算目前飲食的狀態, 其實還算相當均衡和健康, 整天五大營養素的攝取大致上都可達標, 下一步可以考慮較難的部分開始學習調製醬料(這就要開始向大使夫人項媽媽稍微拜個碼頭了…)。咦? 你這文章怎麼和標題完全不相關? 不是要講諾魯的糖尿病控制現況嗎? 是的, 從進入當地的生活並且對照我自己煮得飯菜和外食後, 對於糖尿病控制的其中一環- 飲食與生活- 有一些想法。對於吃, 人縱使是萬物之靈但還是屬於靈長類動物, 所以首要條件是追求”吃飽”, 這也是需求金字塔中最基本的需要, 這和諾魯的糖尿病控制相關性在哪? 在諾魯, 要如何才能”吃飽”呢? 這就要回頭談談諾魯的一些現況, 目前台灣的農技團在諾魯主要的工作是分享台灣在畜牧(主要是豬和雞)及蔬菜類種植的經驗, 同時肩負起一部分供應學童營養午餐中葉菜類的責任, 蔬菜的種植許多時候看老天爺臉色, 說時在, 雖然是海島, 諾魯下雨的時間真的不多, 更重要的是-大家看到這張R211內的儲水桶應該就知道我接下來想說甚麼

 

    諾魯對民生用水的供應目前還是處於不穩定的狀態, 對照我在大使館閱讀2010青年大使團回報的諾魯水源供應狀況其實並沒有顯著改善, 陽光、泥土、和水是植物生長的三大要素, 諾魯絕對不缺第一項(每天都在烤人乾…), 而第二項似乎目前可以克服但第三項卻是影響蔬菜是否在這島上可以普及化的重要關鍵, 目前島上對民生用水的供應還是靠雨水與商人販賣處理過後的水, 且運送時間常常無法固定(民族的隨性?), 在台灣, 你叫一桶瓦斯, 可能15分鐘後送瓦斯的就按門鈴了, 可是這裡, 你叫一車水, 今天叫說不定要催三天才會來, 好像住院醫師在催核磁共振的情形一樣, 這樣的情況底下, 一般民眾就算克服較為安逸的民族性恐怕也無法再島上成功量產蔬菜。這時再講回糖尿病的飲食控制, 剛剛提到人的本能尋求”吃飽”, 我在諾魯親身經歷的感受是因為菜色有限且纖維攝取量不足, 所以如果沒有蔬菜水果做輔助增加飽足感, 光吃肉類其實很容易感到飢餓, 所以這裡的人想的辦法我相信就是用碳水化合物- 講直接一點就是白米-和大量的食用油來解決容易飢餓的問題, 所以也就造就了為什麼前幾任在這的前輩們都可以一餐當兩餐或三餐分食的飯量, 除了蔬菜, 這裡的水果仰賴進口, 價格上恐怕也不是人人都吃得起。因此, 談血糖控制, 大概就不能不談carbohydrate counting, 但是理論歸理論, 究竟如何解決飽足感的問題和已經被養大的胃口, 恐怕是這個國家控制糖尿病最大的挑戰了, 也從這裡看到糖尿病的控制不只和衛生政策, 更和民生政策的息息相關, 對於飲食控制, 我們不只強調其中的好, 更要注意其在目前的”可執行性(availability)”才不至於落入晉惠帝”何不食肉糜”的窠臼中, 如今因為許多國際因素, 有許多資金進入諾魯, 希望目前諾魯當政者看到長遠的未來, 多規劃些公共設施(例如海水淡化), 少發一些錢給民眾買3C產品, 我相信諾魯的生活品質可以改善同時糖尿病的控制也會有所進展, 希望有機會看到諾魯糖尿病控制狀況的改變。

台灣醫師諾魯工作手冊之編撰

還記得剛到諾魯時，所張貼的部落格文章，我說到想也想不到年近半百之年,竟有個機會到諾魯做醫療服務工作。我把它當成是另一類深造,但當然不是指進修學習最新的醫學技術,而是學習體驗在開發中國家,面對不同種族病人,不同生活環境與不同制度下的醫療工作。

我很清楚的記得到諾魯此之前，院方所交代給我的幾項重點工作，包括要將支援諾魯五年醫療計畫，有關第一年整個醫療支援工作內容做個檢討，另外好好計劃後四年的醫療支援走向為何。很感謝台中榮總婦產部黃曉峰醫師，他身為此五年支援計畫的第一任醫師，在此三個月時間，他不僅寫遍諾魯所有的生活層面的部落格文章，最重要是他撰寫了五年計畫書，替整個諾魯醫療支援案做了 一個相當全面的規劃，不僅是急性醫療，也含括慢性疾病、預防醫療等。此外當然也包含了所需的配套方案，如人力支援或醫療設備與資訊系統建置等。但之後因諾魯醫療部門之需求改變與台灣支援人力等因素，而且諾魯是個高肥胖與高糖尿盛行的國家，所以從第二任起，三任常駐醫師皆派遣新陳代謝科醫師，其中第二任為台中榮總新陳代謝科傅家保醫師，第三任為高雄榮總新陳代謝科莊婉琦醫師，乃至第四任的我，而且整個榮總醫師在此的工作內容似乎有了一些改變。因諾魯包含兩家醫療機構，其醫療特性各有不同，榮總新陳代謝科醫師到底如何幫忙諾國糖尿病照護，並讓台灣新陳代謝科醫師於此能發會最大功能，也是我待在諾魯期間一直思考的問題。當然經過一段時間的摸索，以及前任幾位醫師的相互討論，我特別將現有諾魯衛生政策資訊，五年支援計畫緣由與內容，諾魯糖尿病醫療現況，乃至之後協助諾魯糖尿病治療與預防的工作與目標，嚐試編輯成一本工作手冊。三個月醫療支援時間不算長，但說短也不短，如何降低每位被派支援醫師的剛抵達時的不確定感與徬徨感，並能很快的將自己熟悉的專業知識融入到諾魯的糖尿病照護體系，而且是有目標的，並向其邁進。當然本手冊其中也包括諾魯醫療行前的準備工作與諾魯的食衣住行介紹，目的是讓每位到此的醫師不光是從事醫療工作，而且能對於一個真的很特別的小島國家有不同的人生新體驗。僅以本手冊對自己三個月諾魯行畫上個句點。鼓起勇氣、下定決心、堅持毅力，您將會很收穫得完成諾魯醫療支援之旅。

寫在國合會考察團與中榮醫療團抵達前 我對諾魯糖尿病照顧還想要做的事

距離國合會長官到達諾魯視察新年度計畫與中榮醫療團兩位同事到達諾魯時間，就差沒一個禮拜，屆時諾魯的台灣同胞大伙們又可熱鬧一番，有伴的感覺真好。

但相對的離自己要返家的日子也越來愈近，我也常在想還可再幫諾魯的病人做些什麼。有兩件事我想藉由榮諾魯部落提出，以下我將想法告訴大家。但如您有什麼好想法，也希望大家供襄盛舉一起幫忙諾魯的糖尿病與高血壓與肥胖等問題。

(1)血糖機與血壓機贈送

目前諾國登記有案的糖尿病人數約為640位，但據推估諾魯全國應有2000多位的糖尿病人口。有關血糖與血壓自我居家監測，對於增進糖尿病人血糖與血壓控制良好比率，已獲得許多文獻之證實。當血糖與血壓控制好之後，也可大幅度減少糖尿病併發症發生，如眼睛病變(最嚴重失明)、腎臟病變(最嚴重洗腎)、心臟病與腦中風機率等。諾魯當地現有之居家型血糖機與血壓計，一般民眾並無法購得，唯一辦法，只能靠到醫院時，才能得到血壓或血糖控制之數值。但因諾魯糖尿病人一般到公衛中心或RON醫院之意願均低落，所以病人很有可能處於一直用藥，但卻不知血糖或血壓數值如何之狀態。所以當病人好容易藥吃完了，回診了，但此時靠一次門診之血壓或血糖數值，就要調整其用藥，實有技術上之困難存在。因此往往造就一種情形，ditto(醫學慣用名詞意即照前次用藥，但藥物用法量全部不變)。而此一情況卻也容易導致病人誤解，他們會認為每次去醫院有何用途，反正藥都一樣，更加深病人不願意到醫院返診之意願。此外諾魯糖尿病人中，估計全島應有20位病人是接受胰島素注射療的，而此一群病人的居家血糖量測，對其更加重要。除了是提供醫師調整胰島素劑量之重要依據外，如何避免或得知低血糖發生，也可提供重要訊息。此外新診斷糖尿病案例，剛開始用藥那段時間，如病人如能立即在家裡面了解其血糖變化，相信能提供給病人好好吃藥與追蹤的動機，而且他們也可了解吃太多某一食物是對血糖有不良影響的。根據榮總醫療支援醫師在諾魯公衛中心的調查，諾魯公衛中心目前現有血糖機3部與血壓計3部(皆接外國廠牌)。如果糖尿病人是注射胰島素的，公衛中心會免費給予一臺血糖機，並按時提供血糖試紙片，採血針與棉球給病人。至於其他狀況則無，糖尿病人需親自至公衛中心，才能得知其血糖。至於量測血壓需一律至公衛中心，才能知道血壓控制好壞。當然在做家訪時，醫師與社區訪查員會帶著血糖機與血壓計到病人家裡面，但往往3-6個月才會有一次家訪的頻率，實為杯水車薪。綜合上述幾項理由，如何讓諾魯國內有更多得血糖機與血壓計，而且能讓諾魯糖尿病人使用更為便利，對於諾國糖尿病人之血糖與血壓控制是很重要的。此外有關血壓計的多多提供還有另一重要原，因為諾魯人民的高血壓比率將近分之50，遠比糖尿病高出許多，而且居家血壓量測比血糖測量更簡單方便，不會有侵襲性或需定期補充耗材，唯須要有電池即可。所以如何讓諾魯國內血糖機與血壓計使用更為便利，相信對於諾國糖尿病人血糖與血壓控制是很重要的。我的想法為是否透過台灣捐贈國產自製血糖機與血壓計各數台，然後擺放於公衛中心或醫院，並由看診醫師評估決定是否需居家量測血糖或血壓數值。另外可研究統計採用居家血糖或血壓監測的病人，能否獲得更佳的血糖與血壓控制比率。希望藉此能提升糖尿病與高血壓患者的血糖與血壓自我監測與控制良好比率，甚至養成諾魯人規則返診之習慣。

(2)建置提供島上健康餐之餐廳

世界衛生組織自2004年起每幾年會在諾魯執行的一項Nauru NCD Risk Factors STEPS Report(The Nauru Stepwise Noncommunicable Diseases Prevalence and Risk Factor Survey (Nauru-STEPS)。它是一個世界衛生組織在全球開中國家有關非傳染性疾病(non-communicable disease)危險因子調查計畫，即如所謂的如糖尿病，高血壓，高血脂與肥胖等。根據該項調查顯示諾魯人成年族群中(15歲起至64歲)，抽菸比例與不運動比率佔約50%，蔬果每天攝取低於5份者高達90%，體重過重或肥胖者佔90%以上，血壓大於140/90mmHg者佔40%，空腹血糖高於126mg/dl者佔約13%(即所謂糖尿病)，血液膽固醇濃度大於200mg/dl者約44.7% (以上調查是2008年資料)。所以可由已上調查資料得知諾魯肥胖問題是相當嚴重的，而此以肥胖問題往往連結到日後糖尿病或高血壓等慢性疾病的產生。目前有關肥胖之治療目前並無安全有效之藥物，而多數需向肥胖者強調生活型態如飲食與運動之重要性。但唯飲食與生活型態多運動，是需要長期的維持才會有減重的效果，但其缺點是病人往往無法持續，經過半年努力雖達到體重降低5-10%之目標，但是一暫停生活型態改變習慣，復胖機會幾乎百分之百。所以尋求其他有效之肥胖治療方法，一直是醫界目標。依據諾魯此份健康調查報告也顯示，諾魯人之肥胖與過重比例在年紀25歲前有大幅增加之情形，究其原因可能25歲前(15至24歲)，因仍在學可能有較規則之飲食與運動習慣，但一畢業踏入社會之後即因種種因素多吃少動，整個肥胖比例大幅提升。此外調查報告也顯示諾魯人普遍醣類與脂肪攝取量過高，蔬菜與水果脂攝取量則很少。所以如儘早在小孩與青少年仍在學時，養成良好之飲食習慣，是諾魯一項重要的公共衛生議題。目前諾魯針對各級小學與中學均提供有免費午餐，此餐點之製作主要由島上四家較大型之餐廳每天負責製作運送至學校，為午餐熱量與各類營養素是否均衡目前未有明確之規定。

圖:諾魯替代役男陳翔齊營養師收集整理的學校營養午餐相片

目前有關肥胖之治療目前並無安全有效之藥物，而多數需向肥胖者強調生活型態如飲食與運動之重要性。但唯飲食控制與運動一暫停，復胖機會幾乎百分之百。儘管如此，儘早養成良好之飲食習慣，尤其是青少年與孩提時期，仍是諾魯一項重要的公共衛生議題。我的想法是希望台灣各界提供多樣變化之製作菜單，提供健康餐點的概念。它除能讓諾魯人或孩子看得高興，引起他們想吃的欲望外，另外此健康餐點要能讓他們吃完有飽足感，但熱量又不至於太高。當然食材不能太複雜，之後透過諾魯此地餐廳老闆與廚師之溝通討論，先行提供健康餐點概念至學校午餐。希望透過此想法能養成學生良好之飲食習慣，甚至提供午餐之商家亦能將此熱量適當又賞心悅目餐點，提供成為餐廳飯店menu之一，並供諾魯人選擇參考。期能對諾魯飲食既有高碳水化合物與高油脂知飲食習慣產生一點點的刺激與改變。

圖:島上餐廳(食堂)之一

圖:島上餐廳(食堂)之二