諾魯糖尿病人之一二

在台灣每天下班時如來的及，我會收聽趙少康先生的廣播，他節目標題是

“吃喝玩樂罵，快逸人生”。中榮諾魯部落格，我想先前幾位版主所發布的分享內容真應符合上述字眼，唯我們應該沒有罵吧。但是當輪到我也必須寫部落格文章時，常在想“榮諾魯部落格”內容是否也能來點別的。或許大家會覺得部落格內容太硬梆梆的話，不太有趣吧，但是這是榮總新陳代謝科醫師，在此每天都會接觸到的，我認為應還是可以提出來與大家分享。首先在開始閱讀這一篇部落格文章之前，我要先告訴大家一項世界衛生組織自2004年起，每幾年會在諾魯執行的一項Nauru NCD Risk Factors STEPS Report(The Nauru Stepwise Noncommunicable Diseases Prevalence and Risk Factor Survey (Nauru-STEPS)。它是一個世界衛生組織在全球開中國家有關非傳染性疾病危險因子調查，即如所謂的如糖尿病，高血壓與高血脂等。根據該項調查顯示諾魯人成年族群中(15歲起至64歲)，抽菸比例與不運動比率佔約50%，蔬果每天攝取低於5份者高達90%，體重過重或肥胖者佔90%以上，血壓大於140/90mmHg者佔40%，空腹血糖高於126mg/dl者佔約13%(即所謂糖尿病)，血液膽固醇濃度大於200mg/dl者約44.7% (以上調查是2008年資料)。其中約有高達80%族群具有前五項危險因中之3項危險因子(但不包括高血糖與高膽固醇兩項)。有關諾魯人之健康項念有大於8成受調查族群認為糖尿病對身體健康不好，而且願意對抗糖尿病的發生，尤其是女性的被調查者。但此意願於男性調查者則會隨著年紀增加而降低。此外8成以上受調查者知道規律運動與健康飲食對身體健康很重要，但較有趣的是，諾魯人明明有很高得到糖尿病的風險，他們卻於調查中都認為自己得到糖尿病的機會並不大，僅約有50%。這些問卷結果顯示，似乎中外民眾都有知道但做不到的心態，即所謂知易行難，或是糖尿病這種事是不會輪到我身上或到時再說的心態。這樣看起還來又似乎跟我們台灣又蠻像的。底下談一下我對諾魯糖尿病人的觀察。

表:諾魯2008年三高調查資料

圖:諾魯可看到的世界糖尿病日廣告

門診案例:我要特別提一下我在諾魯碰到的第一位與第二位門診糖尿病人與近來碰的一位小女孩。第一位是一位43歲男性，主訴頭暈，當日血糖為 7mol/l(約是126mg/dl) , 血壓略高150/90mmHg (諾魯人應不是只有糖尿病多，我想高血壓也不少)。在台灣看門診時因都有習慣問病人身高體重，在此也隨口問了一下，how tall are you? “171”。“how much do you weigh ? “171”， How much do you weigh?“171” 這就是我當時與病人的對話。我本想我的發音可能他們聽不太懂，所以才認為病人一直報他的身高資料。本來我已準備想好下句為Excuse me或I beg your pardon，之後再來問個詳細。但忽然間病人自己講了一句話，the same for my weight and length，現場我愣了一下，然後他笑了我也笑了，因為我們都知道實在是太胖了。後還我認為他頭暈可能與太胖，或天氣太熱而熱昏頭有關。這當然只是玩笑話，但卻也反映出諾魯肥胖問題的嚴重性。依據2004年WHO協助諾魯的全國健康普查，此地過重加肥胖比率已達80%以上。所以病人離開時我交代他要多drink water，但一定要說請楚，免得他回去喝大杯的飲料。隔天又碰到另一位小胖，此病人41歲男性，身高一樣是171cm，但體重是117公斤。主訴也是頭暈，我看諾魯每天中午都那麼熱，如又在外工作的話，真的要不暈也難。此病人倒有一點讓我蠻糗的，因當天他太太陪同前來，身旁還一位約5-6歲小女孩，本要想問她讀書沒，但自己卻先不經口說出your daughter??，此時只看到病人斜看了我一眼，露出很狐疑的眼神，心裡一定在想，這個醫生腦筋有沒有問題，哪一國的?然後冷冷的回了我一句grand-daughter。諾魯人大約真的是20歲一代，40歲當阿公一定是大有人在，只不過老阿公應該不多，因為諾魯人平均壽命都約為60歲上下而已。於來諾魯三個禮拜後，我又碰到一位只有14歲之糖尿病小孩，據父親轉述她於12歲得病至今，就一直接受胰島素注射控制，一日兩次。但不知何原因她已不再唸書，因與病人與家屬還不算熟，不敢再問是否與糖尿病有關。只記得她空洞的眼神，問了 一些與糖尿病患者要一定要知道的事，如胰島素注射需小心的低血糖，但病人似乎渾然不知，儘管已打了2年了(自己會打針也會自我監測血糖)，還好沒發生過嚴重低血糖。此外如糖化血色素等一些基本追蹤項目，好像自診斷後至今尚未規則檢查。女孩父親問了我一件事，醫師都會在嗎?我跟他表示這幾個月都在，請他們固定回診，我會幫忙這女孩(但之後應還有其他meta醫師會接棒吧?)。我在想如果小女孩能有更好的教導與好的教育，她一定能把她自己糖尿病控制得很好，只是不曉得有沒有人能給她這個機會(事實上諾魯的孩子政府至少提供教育到高中畢業，雖然小學以後逐年就有些孩子不來念國中與高中了)。 

圖:諾魯公衛中心糖尿病門診診間一角

圖:諾魯糖尿病衛教資料單張

社區健檢:相信嗎?諾魯也做社區健康篩檢喔!而且是醫師與護士與健康志工大家一起出動。當日我們在諾魯一區叫Aiwo的area，共篩了將近40位居民，我個人認為成績不錯，因已諾魯之低門診率，大家竟然或主動參加社區健檢，真的令我感到驚訝！我曾與公衛中心同仁提到若諾魯居民參加健檢的精神，能變為定期追蹤糖尿病之行動力，不是很好嗎?為何在社區辦醫療活動肯去，但來醫院就不要，這其中原因值得研究探討(至少因跟錢無關，因諾魯人醫療全部free)。我記得我邀了許多需複檢的居民，隔天再到公衛中心，結果通通沒來。當日社區篩檢，我覺得高血壓在諾魯是個問題，甚至不亞於糖尿病，而且很多是僅20-30歲年輕人，此課題需與糖尿病防治一起來。

圖: 社區民眾量血壓與血糖

圖: 社區民眾量身高體重

居家訪問案例:我們公衛中心之所以要努力深入社區做家訪，主要原因一，即病人不主動來醫院(不像台灣醫院門診每天門庭若市)，當然可能也有其他原因如交通不方便或天氣實在太熱，熱到您根本不想出門。所以當然公衛中心之門診病患不多，但聽說社區賓果比賽去的人就會很多。我拜訪過的幾位居家糖尿病案例病人，都很胖而且多數在家時，都躺在床上，或坐在地上。我幫他們做一些簡單理學檢查時，顯示下肢或下背似乎都活動性較差，可能跟太胖有關，導致膝關節或腰部脊椎退化等，但無明顯之臟或呼吸系統疾病症狀，亦非中風，雖無法排除是否也有下肢動脈疾病或神經病變導致下肢乏力等因素。當時一起跟去做家訪的health worker會帶著一台血糖機幫病人測血糖，有的高至300-400mg/dl的，但也有不錯的100-150mg/dl的血糖。至於藥物幾乎千篇一律是sulfonylurea加上metformin。至於病人藥物順從性如何，就不清了，因為每個病人都跟您講有吃藥。但有些病人會老實跟您說藥物偶而會忘記，而且胃口很好，吃得有點過量(諾魯人很愛吃白米飯)。這些狀態又真的我們台灣某些病人很類似。當然我們會跟病人做一些口頭衛教，例如藥物醫囑與飲食順從性等，講到這裡其實好像國內外某些狀態又蠻像的。

圖:常去做糖尿家訪的Location area

當然並不是所有諾魯的糖尿病人都不在乎自己的血糖，我覺得有些糖尿病人控制的也很好，雖然將好的健康行為概念付諸行動仍需要得努力。我記得公衛中心有位一樣跟我是新來的斐濟公衛醫師(公衛中心副主任)，他跟我說他有個夢就是要延長諾魯人的life expectancy。只是他也知道諾魯一些非傳染性的慢性疾病 (noncommunicable disease; NCD) 如糖尿病與肥胖與高血壓等，如不努力防治，這目標真的一直也許只是dream。這時又讓我想榮總在此的5年任務，心裡頓時????，我的夢比較沒那麼大，但我想來此的台灣醫師要有使命，設定階段目標，並希望五年後會留下一些榮總醫師在此努力過的痕跡。