首先要抱怨抒發一下今天發生了一件讓我有點生氣的事。
今天不知怎麼地，公衛中心的病人突然多了起來，一個早上就有10個病人，一整天下來看了15個病人，這個病人量在台灣來說真的很少，但是在這邊卻很花時間來看，主要常常每個病人都像新病人一樣，要重新問病史，然後也因為全部是紙本(花很長時間review紀錄和寫字)，有時要review一段時間後才了解病人的狀況。
今天看診中間有一段小插曲，讓我覺得心裡真的覺得不太舒服，主要是有兩位RON hospital住院的病人要會診我，公衛中心的工作人員也覺得很奇怪就和我一起問診，充當翻譯(把我的英文翻成諾魯話讓病人更了解病情)。源由要追朔到上個星期，RON hospital的內科主治醫師打電話問我病人的creatinine 超過1000 ummol/L(換算我們常用的單位，一位病人目前creatinine是12點多，一位是14點多)，是不是就要開始洗腎了？這兩位病人都是糖尿病病人，都是因為長久「沒有」控制血糖造成慢性腎衰竭，我就和那位醫師說直接趕快找醫院的麻醉科醫師放管路後就開始洗腎吧，因為前兩個月也是這樣運作，醫院的住院case，我們的角色主要是被會診的醫師，我常常也會主動幫他們連絡好洗腎室，等他們放好管新後安排好洗腎室接病人的時間(但常常一再delay)。(之前沒有腎臟科醫師幫忙判斷時，諾魯醫院他們有的醫師會在creatinine還沒有很高就開始洗，以諾魯的環境而言，我覺得是必要的，因為沒有辦法好好地closely monitor觀察，病人有症狀時，也不是馬上能開始洗，常常拖兩三天才放好管路，所以提早一點我能接受)。
前幾天這位內科醫師又打來說，central venous line可以洗腎嗎？我就很明確的回答她說：不行！CVP的管路太細，一定要用洗腎專用的管路vascath！(這邊的double
lumen和Hickman都稱作Vascath)，結果住院in charge的主治內科醫師今天就直把病人轉來了，病人已經開始一直吐了，uremic
symptom很明顯，我有點無言…，一問之下不是病人不肯開始洗腎，也不是醫院的麻醉科醫師不願意幫這位主治醫師放vascath，而是諾魯全國都沒有Vascath管路了@@。
讓我覺得很不舒服的是：這邊的醫師都是諾魯政府高薪從其它太平洋國家請來的，但是卻如此處理病人，庫存的管路沒有了，卻沒有往上通報或去通知相關的單位趕快去採購補貨，拖了快一星期叫病人來問我有沒有其它方法，說實在的當下心裡真的很不爽，只好和病人解釋清楚renal replacement therapy有哪些，但是諾魯這邊只能接受血液透析，病人已有症狀，再拖會越來越虛弱，甚至會死亡。這時我翻病歷又看到另一個加重我心裡不舒服的點，病人從前沒有控制血糖，住院要開始用藥控制血糖沒錯，但是這個內科醫師竟然開了Metformin給這兩位病人，這很明顯是contraindication，而且目前病人的腎功能不好，本來就可能開始血液變酸，萬一加上lactate acidosis，病人死得更快，我心裡真的越看越生氣，沒有好好幫忙病人解決問題(拖了這麼久沒回報上級庫存沒有的事)，還開會讓病人死更快的藥，難怪諾魯病人會不喜歡RON hospital提供的醫療照顧。
把兩位病人的狀況弄清楚並和病人說清楚後，我也只能和他們說我會幫病人去和醫院院長也是Director of medical service說這個狀況，請他馬上採購Vascath，公衛中心的工作人員聽得出來我有點小生氣(雖然沒有罵人)，所以她就和我一起到醫院找院長，院長他也承諾會儘快從布里斯本採購Vascath過來，但是公衛中心的工作人員也私下和我說，她了解最快也許是下星期才能送來諾魯了，不知道病人還活著嗎？他們一位才35歲，另一位48歲都是中壯年，命不該絕於此種讓人無言的原因。
到了今天，我已來到諾魯已有70多天了。這70多天，在這個南太平洋小島上體會到和台灣很不相同的生活模式，因為個人的專長和接觸的領堿，我基本上是以醫療人員的角度去了解「諾魯當下衛生醫療環境」和這個小島。
首先，地理環境方面，諾魯是在赤道南邊約42公里，面積只有21平方公里，為一個橢圓形的珊瑚島，海岸陡峭。沿岸有寬150-300公尺、海拔30公尺的海岸帶，是全國唯一的農業區。中部為台地，最高點為海拔71公尺。全島60%被磷酸鹽所覆蓋，無河流，西南部僅有一個鹹水湖。你可以把它想像成蘭嶼，但是這邊的士地因為磷酸鹽的關系，這邊的土地貧脊作物生長不易，台灣的農技團是這島上少數能生產農作物的地方，島上大部分的物資是靠航運(海、空)來的(費時又很貴)，所以這邊的居民，常攝取太多的碳水化合物和肉類，但卻很少蔬果(運來島上很貴又很少當地新鮮作物)，加上因為天氣炎熱及碳酸飲料的引進，比起水來說，這邊居民更愛喝碳酸飲料。加上島上的餐廳幾乎都是中國人(廣東為主)開的，煮的東西都很鹹(其實是為了讓客人吃不出東西有沒有過期-畢竟這邊物資得來不易)，諾魯人生性樂觀怡然自得(ㄌㄢˇ)，所以不太自己煮飯，所以綜合來看島上的飲食不甚健康。
再來，民族性方面，諾魯人的民族性似乎和南太平洋小島漸漸有所不同，當然南島民族都比較天性樂觀，但是因為諾魯因為磷礦曾經很有錢，磷礦挖到沒了之後，人民的性格好像沒有變得比較勤奮，上班仍是常常遲到，工作時也不甚用心，進一些對自身的健康也沒有什麼在意，不定時服藥，不好好控制血糖，也不會規則回診，常常血糖藥都好幾個月沒吃，不過這方面是有M型化的分佈，有錢人能自己上網查資料，來找醫師寫海外轉診單，或自己到國外就醫(甚至先自費出國)；但是沒有錢的人卻常常沒有受到很好的照顧，來醫院就診常常找不到之前的病歷，也找不到之前的抽血報告，久而久之，這些「沒有錢」的人就想反正來就醫也不會受到好好的照顧，那也不用花時間來了。
衛生環境及習慣方面，諾魯仍是第三世界國家，但已經不像落後國家那麼原始，居家環境如廁所方面，就算是國家設施內的廁所環境仍會讓我們不敢恭為，比起來反而中國人餐廳的廁所雖然設施老舊，但是至少有人打掃維護。人民的衛生觀念很差，沒有洗手的觀念，再來蚊蟲多時，賣吃的小販也會直接用含有DDT的殺蟲劑噴在食物上，當地人看到還是再買回去吃下肚。當然這方面也有M型化的分布(不論是諾魯人或難民都是)，高收入高知識的民眾觀念和家裡環境就好些，但全國平均而言仍然是不及格。
諾魯人在當地就醫是免費的，一切費用都是國家付，但諾魯本來就不是很有錢的國家，所以想當然能有的資源、人力、設備都不是很好(公醫制)，人民實際能在諾魯當地接受的醫療也不是很好。醫療設施方面，諾魯目前有兩個主要的醫療機構：基本上大至上就是台灣的小地區醫院，但設備新舊不一，新的設備基本上都是澳洲給的，但也不是很好。
醫療人力方面，諾國之專業人員(醫師、老師)大多來自外國(巴紐、斐濟、萬那杜、緬甸、菲律賓、東加、吉里巴斯等等)，專科醫師方面目前有(常常換不固定)：內科、外科、急診科、小兒科、婦產科、復健科、麻醉科及牙科醫師，但醫師的替換率很高，大部分的醫師(包括醫院院長)都待不長，對於病人長期追蹤照顧上是個問題。護理人員知識技能普遍不佳，目前諾國正在積極訓練護理人員。另外目前有一位放射人員Sulu她可以執行X光及超音波檢查並給sono的報告，CT仍是由澳洲IHMS的放射師做，CT影像要寄到斐濟給斐濟放射科醫師判讀。
醫療設備方面，經經過之前的大火後，RON hospital獲得澳洲政府的援助後進行重建。第一期的工程已經在2016年二月初完工。第二期後續的工程原本計劃的錢似乎花完了，所以可能之後會停擺一陣子。目前新門診間、藥局、放射科及新辦公室已開始啟用，澳洲重建的醫院部分其實就是貨櫃鐵皮組合屋(和921地震時臨時建的一樣)，但裡面設備及衛生環境比這諾國自己其他地方好多了。設備方面，目前比較缺的是呼吸器，重症病人若要使用，RoN hospital要澳洲IHMS借，急救設備方面，去顫器defibrillator有6台，放在急診及手術室，但剩下幾台目前並還沒有好好分配。醫學影像設備方面有四台超音波(三台在檢查室，一台portable超音波在急診室), 兩台X光機，一台16切西門子CT設備(但是仍是澳洲IHMS操作)。
醫療制度方面，只是有個雛形但內容空洞，基本上諾魯還是用紙本系統，手寫病歷，手寫處方單，手寫檢查單，但是沒有好得流程及管理，衍生很多問題讓在此的各科醫師無法久留。所以從醫院院長到各科醫師常常一直不斷地換，我來70多天，已有不下15個各科專科醫師走人，換新的也待不長。
a.
以看門診而言，問診時病人常常不知道過去吃什麼藥物(一方面是這邊的醫師也不太和病人解釋病情，病歷紀錄雜亂殘缺，檢查報告常常遺失，之後開藥時能選擇的藥物很少，更恐怖的事，你手寫好的處方單，若剛好庫存沒藥了，藥局也不會告訴病人或回報醫師。檢查報告除非像我目前做的，自行過一兩天到檢驗科拿報告抄下來在給他們工作人員，不然常常不是遺失，就是被工作人員放在桌上，久久才慢慢歸檔入病人病歷裡。由於諾魯沒有身份証號碼，也沒有住址(病歷最多記載病人住哪一區，大小像台灣的一個里)，病人有些人已經有電話了(但是醫院仍然沒有記下病人電話)，這些使得病歷管理更是雜亂無章，病歷首頁上寫上病人姓名後，依第一個字的英文字母排序堆放，例如Azel放在A開頭的病歷中，每次要找病歷只能問病人姓名開頭，從一堆A開頭病人的病歷中慢慢翻找，病歷被拿出病歷室後，也沒有很好的管理讓病歷一定會回到病歷室，曾經有個右上腹痛的病人來找我，他去年住院3~4次，每次就痛好一點就讓他回家，但就不斷地再發作，sono和non-contrast CT scan 都做了，醫師也不會和他說他是什麼病，來找我只好去幫他review一下他住院檢查結果是什麼，我到醫院病歷室請她們幫我找病歷就找了快半小時，最後她們到處找病歷室、每一個診間等等，找到院長辦公室才找到，找到病歷只能找到一些殘缺的報告，但也足夠知道他是B肝造成肝硬化且有一個肝腫瘤，影像部分沒有留存，也無法再review。
b.
住院部分，護士常常不在位置，找不到人，很多治療都不會做，實力大約等同於台灣比較不好的看護。傳染性疾病的病人還能回家，沒有N95也沒有負壓隔離，沒有傳染性疾病通報的觀念。醫院工作人員也不太洗手，感染做得很差，因為上述檢查和報告等等系統很差，病人只能靠醫師不斷親自追報告，才會有處置，不然住院就像關在醫院，很多可能都是靠病人自己好的。
c.
公共衛生方面，傳染性疾病的通報系統不堪一擊，除了開收性TB病人還可以跑回家外，最近島上已多人登革熱NS1抗體陽性，在醫院開會發現他們公衛中心空有傳染性疾病通報的單張，卻沒有醫院的醫師知道(一方面也是專科醫師都待不長)，重大傳染性疾病毫無的管控機制，連一開始多少人也不知道，還是靠澳洲檢驗師清楚說出她做過多少人，多少人陽性才知道感染人數，更何況在社區的環境清理，蚊蟲的撲殺，只能靠外籍醫師(包括院長)不斷的追問追查，公共衛生人員才開始有動作，最後是一直到有人死了，才真的動起來。
d.
海外轉診方面，因為諾魯當地資源不足，有時就算有專科醫師來，限於當地人力設備，也沒辦法做什麼事。對於我們外來的醫師而言只能幫忙寫海外轉診單，但是這個國家的財政也不是很好，所以經費十分有限。我參加過他們醫院的海外轉診討論會，醫院討論完了還會往上送到政府，政府做最後的決定。想當然爾，能快速轉診出去，「政治因素」和「醫療所需」，政治因素才是快速轉診出去的關鍵。在醫院討論的過程，醫院只能把關，確定海外轉診送出的case都是可治癒的，非出國做palliative therapy。但是問題是因為諾魯當地檢查儀器不足，常常海外轉診的目的是先知道是什麼疾病，專科醫師才能知道如何治療，但是這些病人因為不像明確知道出國要做什麼治療的那樣可以預估出國時間花費，就像一個腫瘤是良性是惡性，是惡性後再加上治療會花多少成本等等，所以這些出國做診斷的病人常常被拖延。以我實際遇到的病人，他因unstable angina住院，抽血發現腎功能不好(cre:2.8)，做超音波發現右腎腫瘤，這邊只能做non-contrast CT(還是去年澳洲才給他們一台16切CT)也看到一個有capsule包住的右腎腫瘤，去年醫院的內科醫師寫海外轉診，建議去國外做進一步檢查後看能不能手術，今年他來找我時，我只能再追蹤看不清的non-contrast CT scan，但結果就是明顯右腎被吃掉一半了，也吃到血管了。所以基本上海外轉診病人也是M型分佈，高收入高知識能找關系的人，比較快出國就醫，低收入的只能一次又一次的被拖延，無奈地接受命運。我的另一個洗腎病人，因為AV graft塞住，就不斷地一直換double lumen一直撐，他們想省錢等到5月行動醫療團來，我也從第一次打double lumen就寫海外轉診單，但很明顯，他們就是想撐到5月，最後在病人要換第3次double
lumen，她真得受不了生氣，我也再次一直和院長他們說，他們才讓她出國處理。
總結，諾魯因為國情，醫療制度很亂，病人和醫師雙方都得不到很好的回饋，病人常得不到好的治療，制度混亂病歷紀錄殘缺，也讓病人不想來。醫師因為這種混亂很難真的幫病人，甚至不要害病人就好了(抽血報告已腎功能很差，但報告沒歸當，醫師照開metformin，或開NSAID直接造成acute renal failure等)，因為制度體系差，有理想的醫師都待不久，常常換醫師也再進一步加重病歷紀錄及治療的混亂。就目前短短50多天在諾魯的心得，我給每一位來此的台灣醫師一些小小的建議：
第一，就是放下在台灣的思考，台灣人的知識水平，台灣的設備等等都比諾魯好太多太多了，以guideline來說，台灣醫療常常能照guideline建議來做，但是在諾魯卻因為很多因素做不到，沒有這種藥，沒有這種設備，沒有會操作的人，沒有會這種治療的護理人員等等，太多太多了，來這邊就是先了解一下他們有什麼？這些有限資源中，我們為他們做什麼？盡自己的力就好。另外方面也不要過度地套用台灣的治療，這邊只有16切noncontrast CT，我總不能一開始就建議他們做PET-CT scan吧，先想想這邊有限資源能做什麼，再給建議，才不會造成他們國家很大的負擔(畢竟他們國民就醫費用全部是由國家出，包括海外就醫，第三世界國家醫療費用國家包@@)，雖然我們很常無能為力的寫海外轉診單，但有些事牽涉他們國家的政治，我們就盡力做自己能做的事就好。
第二，我們來此要先融入他們的生活文化，才做相關的治療建議，你給的治療要他們會做，才有效，不然等於白費。我們都知道DM的目標是HbA1c <7%, 要多吃蔬果運動等等，血糖很高感染等要使用insulin等等，在這邊都要站在他們的角度想想，在低收入的DM病人族群中，他們也想多吃蔬果，但是在諾魯很貴(一「根」香蕉快2AUD，就是40多台幣你能想像嗎？我在這邊算超高收入族群，我都快買不下手了，而且我們在此常常是靠台灣農技團給我們免錢的蔬果，更何況當地人呢？)，而且他們做的都是勞力工作，一定要吃飽(這邊餐廳就是大量的飯和肉)才有力氣工作，才能活下去，我們就盡力的鼓勵他們，讓他們知道好好控制抽血的變化(這之前因為報告常不見，他們都不知道結果，久而久之也不來醫院控制疾病了)，了解一下他們的難處，儘量想辦法解決，而不是像一般的醫療，問問診開開藥就好。我目前有一個病人，他有DM很久了，血糖來每次都一定show Hi，台灣醫師有幾位也看過他(台灣醫師是少數在這病歷寫得最好的)，寫下poor compliance，開了insulin Mixtard( 30/70)，沒錯很標準的治療。這次他是因為跌倒頭上一個大傷口，很久了癒合不了來「換藥」而已，他也不是來追蹤DM，問來起當然是完全沒有在用藥，他說他怕打針，他工作也不喜歡打針，insulin從2014開始開給他已經3年了，他每次都是拿藥回家放著，當然他也很少回診，從看到病歷上有的紀錄，他有蛋白尿，3年前creatininine數值還正常，我就從傷口不易癒合及腎臟會慢慢壞掉去洗腎下手，不斷地和他重覆，他才同意要控制，但他堅絕不要insulin，無可奈何下，我只好先開Diamicron給他(反正血糖都很高，不會低血糖)，然後說要幫他抽血，記下電話，拿到結果後傳簡訊和他說報告中哪裡不好，你再不控制大約幾年去洗腎，之後他就願意回來門診拿，雖然目前還沒用insulin，血糖也還不很好400多(從機器測不出變成機器測得出數字)，但至少從完全沒控制uncontrol，變成有一點點控制但不好poor control，我們就慢慢把藥量加上去就是了。在台灣這樣做，我想新陳代謝科醫師會把我打一頓，但在這邊我們就是無可奈可，只想想辦法儘力變好一點就不錯了。
第三，抱待著一顆我們是來幫助那些無助的人的信念，雖然資源有限，我們很常很無奈也很無力，但是有時甚至只要你好好地和病人說清楚他們的病情，你為他們做的努力(就是只能寫海外轉診單等)，他們還是覺得我們台灣醫師比當地的多數醫師好(當地常常不說，有理想好的醫師又常常待不久)，並不是要強調我們比醫師好，只是如果能好好地和他們溝通，他們都能了解我們的用心的，這些人通常也不像台灣目前的醫病之間緊張，諾魯當地大多數都很尊敬醫師的，只是之前長期醫療制度不好，他們沒有被好好照顧，來醫院常常也沒有之前的病歷檢查資料，醫師又因此不好好和他們溝通，以致於他們對RoN hospital失去了信心，沒重大事情不到醫院追蹤疾病。
第四，最後，我們來諾魯的目的很大一部分是協助醫療外交，我們的外交人員在此都很辛苦，我們也要為他們著想，有些事我們覺得自己為了正義做了下去，沒有考量政治外交因素，萬一影響了邦交，就失去我們來的目的了。所以在做事時，請也把這個部分考量進步，為了我們的國家及外交人員想一想，有任何和政治人物接觸，請向大使館回報，就算是幫他們總統看病，也請和大使說一聲，讓他們能有所準備不失禮。
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