因此在上星期六，醫院的內科醫師約我下午兩點到醫院開家庭會議，為他們back-up，既然是「諾魯式」的家庭會議，遲到和無法準時開始會議是一定的(諾魯時間是個神奇的東西，和你說兩點開始你永遠不知道會遲多久)，在等待的過程中，我了解到目前諾魯已經有vascath管路可以置放，我心裡想那為什麼還不快點置放後開始洗腎，病人都已經明顯uremic symptom了，因為我之前有清楚和病人及家屬說，目前症狀已明顯，如果不洗腎，最嚴重的後果就是病人死亡，翻看病歷後了解麻醉科醫師有在開會的前一天嘗試置放(所以在我和病人說明後病人有同意置放，且簽了同意書進手術室)，但是後來病人都在置放的過程中突然拒絕，這讓我覺得很奇怪，是什麼原因讓他們在置放管路中改變了心意？因為有兩組病人，一位是48歲的男性，一位是35歲的女性，兩個還有姻親關系(所以目前family name一樣，諾魯女性嫁了之後會改姓，名字還是一樣，例如：Lucy Scotty嫁給Waqa家之後就改叫Lcuy Waqa)，男病人的太太是女病人先生的姊姊，所以她兩場會議都參加。
我們先和男病人及他太太開家庭會議，女病人和她先生就先在病房等待，醫師方面有內科醫師、我及麻醉科醫師三位。男病人目前已經無法躺下，還一直不斷的cough，內科醫師和他們說明他目前的狀況，以及當下再追蹤抽血creatinine還是不斷地在上升的情形，並請我和病人強調嚴重性(會死亡)，過程中病人自己漫不經心中間還玩手機游戲，只有太太比較在意他的病情，問病人為什麼在手術室置放管路時臨時後悔不放了，他說因為他躺平會一直咳，所以當天他才不想放，我和他及麻醉科醫師商量無法放jugular vein就改放在famoral vein(其實我不知道為什麼當天麻醉科醫師不直接和他說改放femoral double lumen，她明明知道也可以放那)，但是病人就說那這樣他就無法正常走路，也不能久蹲要包尿布，所以他不要？所以我就和他再次曉以大義地說，目前我們也是沒有其它選擇才會放femoral vein的，這是為了救命，你先放femoral vein洗個幾次，pulmonary edema情形比較好後，我們就可以幫你把catheter換到jugular vein去，為了救你的命，你就忍耐這大約幾天的時間，病人還是不斷說他就是不想包尿布，最後在會議中每一個人都再次強調這是為了要救他的命後，他才勉強同意了，所以我們醫師之間就商量時間幫他規劃置放時間及洗腎時間，寫下記錄後就讓病人回病房休息，後病人回病房後，病人的太太就來和我們說不好意思，病人的態度不是很專心，也向我們抱怨昨天他還喝了酒及kava(完全就是一個酒鬼自己在找死)。
註：kava喝起來有種辛辣又有點苦澀的味道,感覺舌尖麻麻的。初飲的人會以為是酒,其實是種天然飲料。 kava 不含酒精成分，而是一種取自 kava卡瓦胡椒樹根（Piper methysticum）的草藥，幾世紀以來一直是大洋洲居民的聚會飲料和特別傳統儀式的飲品，由從前只有男生能享用的飲料到現在人人一碗碗的日常飲品。Kava中的活性成分kavapyrones (kavalactones)擁有與酒精相似的功效，如鎮靜、愉悅、抗疲勞，所以被利用為治療焦慮症、壓力、失眠的草藥，而最常見的副作用是頭痛、頭暈、作嘔、腹瀉。近年來Kava的食用所帶來的症狀引起了大家的關注，研究報告顯示擁有Kava成分的藥物可能引發急性肝損傷，一些國家如德國、瑞士、法國、加拿大和英國已經禁止Kava的使用。雖然如此，一些團體持相反看法，他們認為是仿製品或是其他藥物引起肝損傷。Kava的傳統製作工藝相當獨特，由村裡男性集體完成。先用彎刀將卡瓦根切成小塊。再用力咀嚼Kava根塊，或用珊瑚石杵將Kava根塊搗碎。將「嚼碎」或搗碎的Kava放入由植物纖維製成的篩中，一邊倒水一邊擠壓。注入椰碗的灰褐色汁液，就是味道獨特的Kava酒。目前，Kava已能用機械消毒加工成Kava粉，再用Kava粉製成Kava飲料。但傳統工藝卡瓦酒仍以純度高、品質佳、口感好著稱。基本上因為製作過程不太乾淨，我們台灣的外交人員是不得已，在為了我們的外交要和當地人拉關系時才會喝，但是每次喝完都拉肚子XD(我們的外交人員真的很辛苦)。
接著我們和女病人、女病人的先生及先生的姊姊(就是剛剛第一位男病人的太太)開家庭會議，這個女病人目前是已經吃東西就會吐，但是仍然可以躺平。同樣地在說明說她的抽血數值也是不斷地的上升惡化後，我們和她為什麼在手術室臨時後悔不放管路了，她說有兩個原因，一個是當天麻醉科醫師也找了外科醫師一起幫她助陣，但是因為病人的耳後有傷口感染，他們沒有看到，還在放管路的過程中一直用手把她的頭壓向一邊(打CVP和double lumen本來就要這樣讓病人頭側向一邊)，另一個原因是那兩位醫師想先用sono找血管再放管路(其實這樣比較安全也比較快定好位置)，但是sono的探頭沒有接對，那兩位醫師不會用，還打電話就放射科的Sulu去幫忙教他們，結果病人就覺得這樣很恐怖，他們連東西都不會用，她會不會是實驗品，就突然大哭之後拒絕置放，他們還把病人先生叫到手術室內安慰她，但是還是沒用@.@~(這讓我又再度無言了)。最後我再度和她們說明病人的狀況不開始洗腎會危及生命，她們也不斷地和病人強調這位麻醉醫師很資深(她其實是上一任麻醉科醫師的老師)，我也順便和她說，若因為耳後的傷口真的無法打jugular vein的話，我們一樣先放femoral vein，之後看傷口情形再換上去到jugular vein，病人後來也同意了。
好不容易花了三個多小時，他們兩組都同意了，但是…之後一直沒有放好管路，因為我已先告知洗腎室，若他們放好管路，我們要打電話請其它病人改時間(特別移開病人讓他們洗)，洗腎室護理人員也打來問我，我只好去查原因，原來他們後來還是堅持不要放管路，就算和他們說不放管路開始洗會死，他們還是不願意，這讓我感到無法接受，甚至女病人還堅持要出院，已經回家了。但是周邊人好像對這種情形沒有什麼感覺，病人家屬就讓病人這樣，醫護人員聽到後，也就只說「那就這樣吧！」仿彿這種情形在這裡見怪不怪，我才是那個大驚小怪的人。的確從很多方面來看，能了解他們為什麼會這樣：
第一，諾魯這邊的南島民族生性樂觀把生死看得很輕，我之前寫的文章就有提到過，這邊的人很重視及時行樂，使館及農技團的諾魯工作人員，每周五發薪水，週末就去狂歡，星期一就想來預支薪水。對疾病的態度也是這樣，這兩位病人為什麼會腎衰竭，就是之前糖尿病、高血壓等等疾病不好好控制造成的，加上這邊的醫療本來就不是很好，他們很多人更是覺得要趕快及時行樂，而出問題時，反正本來就活不久(醫療不好活不久), 何畢受苦做這麼多事呢？對於家人來說，諾魯人死後就葬在家門前(密克羅西亞人都是這樣)，好像病人也沒有離開一樣，所以當地的葬禮不會看到家屬哭哭啼啼，就辦得像一場告別會而已。
第二，醫院之前的其它醫師說在他們的國家(PNG巴布紐幾內亞和斐濟等大洋洲國家)基本上是不太幫病人洗腎的，因為花費很貴，病人也無法負擔下去，大部分開始洗腎後，存活率也不長，那時我和他們說，台灣因為有全民健保負擔費用，所以我們的洗腎病人才活得那麼久，我們台灣也是想幫病人做腎移植的，但是我們台灣的問題是organ shortage。諾魯這邊的醫療費用雖然更是國家全包(沒很有錢的國家，為什麼會有洗腎室呢？因為有兩任總統及數位部長級的政治人物是洗腎病人)，但是整體的醫療環竟很差，所以我整理諾魯這30年來，總共有240位病人開始洗腎，只有75.3%的病人活超過三個月，58.7%活超過一年，34.1%活超過三年，18.4%能活超過五年(相對台灣五年存活率約60%)。對當地人來說，開始洗腎就是活沒多久就死了，而且開始洗腎後限制一堆，不能向之前一樣大吃大喝，每週三次關在洗腎室，所以聽到要開始洗腎，他們也像台灣很多人一樣覺得好像得了絕症一樣，加上在這邊沒錢沒勢的人更不可能出國接受腎臟移植手術，所以對他們來說，開始洗腎的人都活不長而且生活品質不好。
對於我們台灣醫師來說，這兩位病人都很年輕，在我們台灣因為這樣而死亡，我們覺得很不可思議，但是這邊卻因為民族性和當下的醫療環境，他們並不覺得有什麼。醫療和倫理問題在不同的國家，會有不同的處理方式和解釋？
當然在法律上，我們醫師已善盡告知的義務(醫院院長要求開家庭會議，留下記錄就是為了這個目的)，醫師也努力為了病人想在這種環境不佳的狀況下能夠怎麼處理，但是病人本身仍然有自己的選擇權利(病人自主權)，我們畢竟無法強迫病人接受治療，在已清楚告知後果的情形下，目前我只能調藥儘量控制症狀，目前也只能等待，但是在病人、家屬和其它大多數人都已經接受「就這樣吧」的情形下，我想大概等不到他們會有回心轉意的那天。雖然我之前寫得文章中也寫得很清楚，台灣醫師來此可能要先了解他們，才知道什麼才是他們最需要的，但是有時我們台灣醫師來此真的有很多無奈，除了常常知道是什麼疾病及該怎麼處理，卻因當地資源不佳無法處理外，當地固有的民族性及環境和我們有很大的不同，也是我們要慢慢接受的。
沒有留言:
張貼留言