非典型血栓阻塞型Non-specific CAD心絞痛的成因與治療

很多患者莫名其妙的胸痛(心導管檢查卻顯示沒有明顯冠狀動脈阻塞,到底怎麼回事呢？？？)

非典型血栓阻塞型心絞痛的原因之一: 

血管痙攣性心絞痛 (vasospastic angina, VSA) 為冠狀動脈壁平滑肌的局部性或瀰漫性痙攣造成血管高度閉塞，是一種少見的心臟疾病。不同於典型穩定型心絞痛，血管痙攣性心絞痛可能在休息狀態時發生，通常在半夜或清晨。發作時可能會併發心律不整或心肌梗塞，嚴重會突發性心跳停止，治療目標為減少發作頻率及嚴重併發症，藥物治療包括鈣離子阻斷劑 (calcium channel blockers, CCB) 及有機硝酸鹽類 (nitrates)。

壹、前言

血管痙攣性心絞痛為一種冠狀動脈血管痙攣所致心肌供氧量減少的心絞痛，與心肌需氧量增加無明顯關係，不同於典型的心絞痛，故稱為變異型心絞痛 (variant angina)。Prinzmetal 等人在1959年發現此症狀，臨床表徵為休息狀態時發作且心電圖顯示為 ST 段上升、服用有機硝酸鹽類舌下錠可緩解，因此又稱為 Prinzmetal angina1。隨著醫療的進步，現今可藉由冠狀動脈造影來確認 Prinzmetal 等人的猜測，變異型心絞痛歸因於冠狀動脈痙攣，嚴重可導致心肌梗塞、心律不整或猝死。

貳、血管痙攣性心絞痛之介紹

一、流行病學2

血管痙攣性心絞痛為少見的心臟疾病，其盛行率尚未有完整的數據。發生率以東方人高於西方人，男性多於女性，常見於60-69歲者。

二、病理學3

血管平滑肌過度反應是血管痙攣性心絞痛的主要原因，可能機轉如下：

（一） 內皮功能失調 (Endothelial dysfunction)

內皮功能失調為造成冠狀動脈痙攣的致病因素，但並非唯一因素。多種血管刺激物質，如：乙醯膽鹼 (acetylcholine, Ach)、血清素 (serotonin)、組織胺 (histamine)，於冠狀動脈中同時作用於內皮細胞及血管平滑肌細胞，與內皮細胞受體結合時會釋出一氧化氮 (nitric oxide,NO) 造成血管舒張，和血管平滑肌細胞受體結合會產生血管收縮，正常狀況下兩者互相平衡。然而當內皮細胞受損時，其結果是造成血管收縮。造成內皮功能障礙的原因可能有：流量依賴性冠狀動脈擴張障礙、氧化壓力、結構受損及發炎等。

（二）血管平滑肌過度反應

血清素、組織胺、正腎上腺素 (noradrenaline) 及多巴胺 (dopamine) 等血管收縮劑都可刺激冠狀動脈痙攣，因此血管痙攣並非經由單一受體作用，使用鈣離子阻斷劑或有機硝酸鹽類抑制平滑肌收縮才能有效預防痙攣，增強的 Rho kinase 及 phospholipase C 活性可增加血管對於鈣離子的敏感度，造成平滑肌處於過度反應狀態。

（三）自主神經系統

自主神經系統與血管痙攣性心絞痛之間關係複雜，交感神經及副交感神經興奮皆能誘發痙攣。研究顯示交感神經傳導物質 (如：正腎上腺素) 或造成交感神經刺激 (如：運動) 會導致血管痙攣性心絞痛，但給予交感神經受體阻斷劑無法有效減緩痙攣，顯示交感神經興奮並非造成痙攣性心絞痛單一途徑。血管痙攣性心絞痛好發於午夜及凌晨 (副交感神經興奮期) 及乙醯膽鹼可誘發血管痙攣性心絞痛，表示副交感神經興奮會誘發痙攣，兩者之間的關係尚須更多研究來解釋。

三、危險因子2

抽菸為血管痙攣性心絞痛的主要危險因子，血脂、血糖代謝異常或基因也可能和血管痙攣性心絞痛有關。誘發因子可能為自主神經系統改變、藥物 (如：cocaine、sumatriptan、安非他命)、進行冠狀動脈介入性治療時、肉毒桿菌中毒或鎂離子缺乏。Kounis 在1991年提出血管痙攣性心絞痛可能和發炎因子有關，為一種過敏性反應4，稱為 Kounis syndrome，但此論點尚需更多研究來支持。

四、臨床表現2

根據 Prinzmetal 等人研究表示，血管痙攣性心絞痛可能在休息狀態時發生，通常在半夜到清晨時發作，每次發作可能持續5到15分鐘，理學檢查可能聽到奔馬律 (gallop rhythms) 及收縮期雜音 (systolic murmurs)，心電圖有 ST 段上升的表現 (圖一)5，需檢測 troponin 來排除心肌梗塞，血管痙攣性心絞痛只會造成短暫心肌缺血，因此 troponin 通常是正常的。可能的併發症有心肌梗塞、心律不整或心跳停止而死亡。

五、診斷6

目前全球對於血管痙攣性心絞痛的診斷沒有統一的標準，Coronary Vasomotion Disorders International Study group (COVADIS) 在2017年發表血管痙攣性心絞痛的診斷準則。診斷血管痙攣性心絞痛有三個要素：典型臨床症狀、心電圖有暫時性缺血的表現及冠狀動脈痙攣的證據：

（一）臨床症狀

休息時發作，特別是晚上或清晨，使用短效 nitrate 類藥物可有效緩解症狀；運動耐受力有晝夜差異，早上耐受力下降；過度換氣可能誘發痙攣；鈣離子阻斷劑能有效減少發作頻率，而乙型阻斷劑 (β blockers) 則否。

（二）心電圖有暫時性缺血表現

小於15分鐘 ST 段改變，ST 段上升或下降0.1 mV，症狀緩解時 ST 段很快回到正常狀態。有些研究顯示可能有 R wave 變寬變高、S wave 消失、T wave 變高、U wave 下降的現象。

（三） 冠狀動脈造影(Coronary arteriography) 顯示冠狀動脈痙攣

然而並非常能在發作期時透過動脈造影捕捉到動脈痙攣的證據，因此需要做激發測試 (provocative testing) 來幫助診斷，經由導管於冠狀動脈內注射 ergonovine、acetylcholine 或利用藥物造成過度換氣來誘發血管痙攣性心絞痛，若產生一樣的胸痛型態、暫時性心電圖變化及 > 90%動脈收縮，則為痙攣性心絞痛。但激發測試有心律不整、心肌梗塞或死亡的風險，因此僅限於高度懷疑血管痙攣性心絞痛需要確診時，現今已不常使用這樣的方法來診斷。

參、血管痙攣性心絞痛治療2,7

一、生活方式

抽菸為主要危險因子，應該鼓勵患者戒菸。另外，控制血壓、維持理想體重、血糖及血脂控制或避免劇烈運動及生活壓力過大也可減少血管痙攣性心絞痛發作。

二、鈣離子阻斷劑 (Calcium channel blockers, CCB)

治療血管痙攣性心絞痛之首選藥物為鈣離子阻斷劑，預防冠狀動脈血管收縮及促進血管舒張，進而緩解症狀。所有鈣離子阻斷劑皆可緩解血管痙攣，以長效型或緩釋劑型藥品為優先，表一列出美國 FDA 核准用於心絞痛的鈣離子阻斷劑及使用劑量。效果不佳時，建議可加上長效硝酸鹽，如 isosorbide mononitrate。有研究顯示，已在使用鈣離子阻斷劑的血管痙攣性心絞痛患者加上 guanethidine、clonidine 或 cilostazol，可能可有效緩解症狀8,9。

三、硝酸鹽類藥物 (Nitrates)

硝酸鹽類藥物可代謝成一氧化氮產生血管平滑肌放鬆效果，使用短效型硝酸鹽類，如：nitroglycerin 舌下錠或噴劑，可緩解發作症狀及時間；長效型硝酸鹽類可減少血管痙攣性心絞痛發作頻率，但因其會有耐受性問題而非第一線治療，需注意 nitrate free interval。硝酸鹽類緩解血管痙攣性心絞痛機轉與鈣離子阻斷劑不同，因此可單獨使用硝酸鹽類或合併使用硝酸鹽類及鈣離子阻斷劑。表二列出常用 nitrate 類藥物及使用劑量。

四、Rho kinase 抑制劑

活化 rho kinase 會促使血管平滑肌收縮，fasudil 為 rho kinase 抑制劑，有研究顯示可抑制乙醯膽鹼引起的痙攣，可用於難治療的血管痙攣性心絞痛10。

五、Statin 類藥物

Statin 類藥物可經由內皮細胞一氧化氮生成系統或直接對血管平滑肌的影響預防冠狀動脈痙攣11，但尚須更多研究來支持血管痙攣性心絞痛患者在無 statin 適應症下使用藥物的適當性。

六、鎂離子

鎂離子缺乏可能會引發冠狀動脈痙攣，補充鎂離子可能可減少乙醯膽鹼引起的冠狀動脈痙攣12。

七、 冠狀動脈介入性治療 (Percutaneous coronary intervention, PCI)

在嚴重冠狀動脈阻塞且認為其會誘發局部血管痙攣時，實行冠狀動脈介入性治療可能有幫助。然而除了阻塞處產生痙攣還有多處血管痙攣的患者實行 PCI 的效果尚不明確，因此有血管痙攣性心絞痛病史的患者因嚴重冠狀動脈阻塞實行 PCI 後還是需要持續使用藥物來預防痙攣。

八、植入性心律去顫器 (Implantable cardioverter defibrillator, ICD)

在一觀察型研究中發現，曾經有心律不整的血管痙攣性心絞痛患者放置植入性心律去顫器可延長存活率。對於高危險患者，如：阻塞型冠狀動脈疾病、心電圖中 ST 段明顯上升、近端冠狀動脈痙攣、血管痙攣合併心律不整頻率增加、在充分使用藥物治療下依舊有血管痙攣情況，可放置植入性心律去顫器當作次級預防。

肆、預後

一般來說，血管痙攣性心絞痛患者在接受藥物治療下的預後良好，五年存活率可達94%，存活率的預測因子包括：一、沒有嚴重的冠狀動脈疾病；二、沒有多條血管痙攣；三、有使用鈣離子阻斷劑。血管痙攣性心絞痛患者合併有阻塞性冠狀動脈疾病者的預後較差，取決於潛在疾病的嚴重程度13。血管痙攣性心絞痛患者曾經有心律不整，特別是心室顫動 (ventricular fibrillation) 及突發性心跳停止，其預後較差，鈣離子阻斷劑僅能減少痙攣的發生，對於此類病人建議可植入 ICD 作為次級預防。

組織胺高的食物 容易導致各種不適症狀

組織胺高的食物 容易導致各種不適症狀

◇ 酒精

◇ 發酵食品

◇ 酪梨

◇ 乾燥水果

◇ 茄子

◇ 菠菜

◇ 加工食物

◇ 帶殼的海鮮

容易刺激身體釋放組織胺的食物

◇ 酒精

◇ 堅果

◇ 番茄

◇ 巧克力

◇ 柑橘類水果

◇ 食物染料

所以，如果你覺得自己常常常有類似過敏的症狀，常鼻子塞塞的，或有慢性蕁麻疹，你可以試試看少吃一些高組織胺食物，以減少症狀或吃藥的機會。不過，你可能會說，上面列出的食物也太多了，究竟什麼可以吃呢？嗯，確實無法做到「零組織胺」，但若想考慮組織胺較低的食物類型，以下是可以嘗試的： 

○ 蛋 

○ 新鮮的肉類，像是不帶皮的雞肉，或剛捕獲的新鮮魚類

○ 不含麩質的穀物，例如藜麥、米飯

○ 椰子奶或杏仁奶

○ 除了茄子、番茄、菠菜之外的新鮮蔬菜（注意，如果做成醃漬類型的就不OK，組織胺就會變高囉）

○ 除了柑橘、酪梨之外的水果

○ 橄欖油

像是如果你有慢性蕁麻疹，可以先吃上面組織胺較低的食物類型，且不碰高組織胺的食物，持續大約14到30天。之後保持著紀錄食物日記的習慣，慢慢地加上你很想吃的高組織胺食物，看看身體的反應。藉此找出自己身體可以容忍的食物，同時也找出會導致症狀的食物。

【磷結合劑比一比】

【磷結合劑比一比】

控制血磷的方法主要有三種：

🔹飲食控制

🔹血液透析

🔹使用磷結合劑

介紹「磷結合劑」不同選項：

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臨床上使用的磷結合劑，最常用的還是「鈣片」。鈣片本身又分為「碳酸鈣」跟「醋酸鈣」兩種。若遇到血中鈣離子偏高的腎友，不能使用鈣片，就會考慮使用「鋁片」。以上三種磷結合劑在大部分洗腎室都可以免費索取。

當然，若各位腎友經濟許可，也有更好的自費磷結合劑可供選擇，像是「磷能解」、「磷減樂」、「碳酸鑭」、「拿百磷」等，需要時可以跟自己的洗腎室詢問購買管道，一般都可拿到藥品。

就各種磷結合劑，以下做簡單整理：

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【碳酸鈣】

#成分：

Calcium carbonate

#每顆劑量：

500mg

#每顆可結合磷：

22.5mg

#特點：

▪️建議咬碎或磨粉，隨餐且平均於整個用餐過程中服用，效果更好。

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【醋酸鈣】

#成分：

Calcium acetate

#每顆劑量：

667mg

#每顆可結合磷：

30mg

#特點：

▪️咬碎服用會有苦味，建議整顆直接吞服。

▪️比起碳酸鈣，單顆含鈣量更低，單顆結合磷的能力更高。

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【鋁片】

#成分：

Aluminum hydroxide

#每顆劑量：

300mg

#每顆可結合磷：

20.25mg

#特點：

▪️不含鈣的磷結合劑中，唯一由洗腎室提供者。

▪️長期使用要小心慢性鋁中毒。

▪️同時服用檸檬酸鈣會增加鋁在腸胃道的吸收。

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【第一代 Sevelamer】

#成分：

Sevelamer HCl

#商品名：

磷能解 (Renagel)、腎安磷、清磷勝、釋磷美

#每顆劑量：

800mg

#每顆可結合磷：

27mg

#特點：

▪️不含鈣、鋁的大分子聚合物。

▪️本身帶正電，可與帶負電的磷酸根結合。

▪️可同時改善血脂肪 (降低總膽固醇、降低低密度脂蛋白、提升高密度脂蛋白)。

▪️本身帶氫氯酸根，容易出現酸血症。

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【第二代 Sevelamer】

#成分：

Sevelamer carbonate

#商品名：

磷減樂 (Renvela)、磷寧、釋磷善

#每顆劑量：

800mg

#每顆可結合磷：

27mg

#特點：

▪️不含氫氯酸根，改成碳酸根，較少酸血症。

▪️第一代與第二代Sevelamer錠劑，不建議咬碎或磨粉，建議整顆直接吞服。

▪️第二代Sevelamer也有出粉劑，可泡水服用。

▪️副作用以腸胃道症狀為主。

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【碳酸鑭】

#成分：

Lanthanum carbonate

#商品名：

福斯利諾 (Fosrenol)

#每顆劑量：

750mg

#每顆可結合磷：

67.5mg

#特點：

▪️本身帶三價正電，可與帶負電的磷酸根結合。

▪️單顆降磷效果是所有藥物中最好的。

▪️副作用以腸胃道症狀為主，包含腹痛、噁心、嘔吐、脹氣等。

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【檸檬酸鐵】

#成分：

Ferric citrate

#商品名：

拿百磷 (Nephoxil)

#每顆劑量：

500mg

#每顆可結合磷：

14.4mg

#特點：

▪️本身為三價鐵，可與磷酸鹽結合。

▪️可同時補鐵，改善缺鐵性貧血。

▪️不建議咬碎或磨粉，建議整顆直接吞服。

▪️副作用以腸胃道症狀為主。

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最後溫馨提醒：各位腎友在選擇藥物上，若有任何疑慮，都應該跟自己的主治醫師討論唷！

祝大家有美好的一天😊

Reference：

🔍UpToDate：Management of hyperphosphatemia in adults with chronic kidney disease

🔍Brenner and Rector’s The Kidney, 10th Edition, Chapter 55: Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disease

飲食治療選項 DASH得舒飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH diet)

 

 

DASH得舒飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH diet)，意為停止高血壓的飲食型態，由美國國家衛生院國家心肺與血液研究所（NHLBI）於1997年發表的一項飲食方法。得舒飲食富含水果、蔬菜、全穀類以及低脂食物；包含魚、肉、家禽、堅果與豆類；並且限制高糖食物及飲料、紅肉以及添加脂肪的攝取。除了對於血壓的效果之外，得舒飲食也是一個設計給社會大眾的均衡飲食模式。得舒飲食也被美國農業部推薦為所有美國人的理想飲食計畫之一。^[1]

得舒飲食最初是美國國家衛生院(NIH)研究的三種飲食計畫之一。在高血壓前期的患者身上，得舒飲食降低了6毫米汞柱的收縮壓與3毫米汞柱的舒張壓，在高血壓患者身上則分別降低了11與6毫米汞柱。這些血壓變化都是建立在沒有體重變化的情況下。得舒飲食會根據每日的卡路里攝取量而調整，每日從1600到3100卡路里不等。^[2]在台灣，相關研究亦顯示得舒飲食對高血壓初期的病人有降血壓的效果。^[3]

對心臟有益的最佳營養攝入(OmniHeart)^[4]試驗進一步檢驗得舒飲食，發現得舒與得舒-鈉飲食的研究結果證明，在富含碳水化合物的飲食模式中強調蔬果與低脂乳製品，並降低飽和脂肪酸、總脂肪與膽固醇攝取，會大大降低血壓與低密度脂蛋白。OmniHeart同時也證明若是將一部份的碳水化合物替換成蛋白質(大約一半為植物性來源)或是不飽和脂肪(大部分為單元不飽和脂肪酸)，則可以進一步地降低血壓，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與心血管疾病的風險。^[5]

2018年1月，在美國新聞與世界報導中，得舒飲食被選為第一名的「最佳飲食」「最佳健康飲食」「最佳心臟健康飲食」，並且在「最佳糖尿病飲食」中獲得第二名。^[6]

得舒飲食的飲食結構亦與地中海飲食相似

台灣的國際合作發展基金會（ICDF）

台灣的國際合作發展基金會（ICDF）是一個非營利性機構，自1996年創立以來，致力於推動國際間的合作與發展，透過提供技術、經濟和人力資源上的協助，協助台灣的友邦進行經濟發展，並提升其國際競爭力。此機構同時也促進了國際友誼的建立，透過推動國際間的人民交流與文化交流，加強與國際間的互動與合作。

ICDF 的範圍十分廣泛，包括經濟發展、人才培育、醫療保健、環境保護、社會福利、文化教育、農業漁業等多個領域。此機構透過獎學金、專業技術人員派遣、技術轉移、國際會議與研討會、援助計畫管理與評估等方式，協助友邦進行經濟與社會發展。

目前，ICDF 的合作夥伴遍及全球超過80個國家，其中，東南亞地區的合作計畫最為活躍。同時，ICDF 也與聯合國、世界銀行、國際貨幣基金組織等國際組織保持緊密聯繫，積極參與國際合作的論壇和平台，與其他國家和機構共同探討如何推動全球發展。

ICDF 的成果不僅得到台灣政府的高度肯定，更受到國際間的廣泛認可與讚譽。在過去的幾十年中，ICDF 已協助多個友邦進行經濟與社會發展，並持續透過各種管道積極推動國際合作，為全球的公平、穩定、可持續發展不遺餘力。未來，ICDF 將持續發揮台灣的優勢，積極促進國際間的合作與交流，推動全球更加美好的未來。

遵照醫囑順從性

從病人對於遵照醫囑服藥的習慣性來看，與藥物的治療劑量及服用時間有所關連，普遍而言，比較差的病人，其疾病的惡化程度甚至死亡率及增加醫療的成本都是比較高的。至於要如何查知病人的順從性，其實最簡單的做法就是讓醫師以和緩的口氣，詢問病人有無"經常錯過"吃藥時間而未吃藥，或是因為其它因素而無法按指示服藥，而不是用審判的口氣去質疑他們為何不吃藥。然而病人有時可能怕醫師生氣，或是為了要迎合醫師的心理，而向醫師謊稱"有乖乖吃藥"，所以在此建議辛苦的醫師們可用同理心告知病人，如："我知道要您每天按時服藥不是一件容易的事情，可是也請您要告訴我(醫師)您每天服藥的狀況，這樣我(醫師)才能幫助您解決困難哦!"這種同理心可使大部份的病人感到比較舒坦些，也較能"據實以告"以解決服藥順從性的問題。

最常見引起病患順從性不佳的因素有:(1)精神方面的問題：如焦慮、憂鬱等。(2)認知功能的問題，如失智症等。(3)使用非必要的藥物。(4)藥物的治療不符合治療準則。(5)藥物的副作用反應。(6)藥物的價格昂貴。(7)藥物的治療效果未達預期。(8)治療藥物過於複雜(掛太多科)等。此外，醫護人員也會請病人示範藥物的使用動作、或者經由抽血定期監測某些慢性病藥物在血中或代謝物的濃度，以及病人的生化或生理指標，如：血糖或血壓等，來確認病人的服藥順從性是否是良好。

"順從性變差"在臨床中依然很常見，這是個值得被大眾正視及思考的問題，若能有效提升病人與醫療關係間的"互信感"，簡化醫療作業以及檢視藥物使用，追蹤病人服藥情況，依照個別病人狀況提供不同的服務，並且有效利用統計方法找出最常見的問題予以解決，如此才能真正對病人有實質的幫助，也才能提升藥物治療的效果，並減少醫療成本的浪費。

ChatGPT看圖說故事

 

近年來，隨著全球化的進展，國際醫療協助成為了越來越重要的一個議題。對於像臺灣這樣的小國家來說，參與國際醫療協助不僅能夠為當地人民提供實質的醫療援助和協助，同時也能夠提升我們在國際社會上的聲望和地位水平。在此背景下，我們不斷推動和參與各種形式的國際醫療協助，並且積極地提升自己的專業能力和國際視野。

近期，我們派遣了一批優秀的醫療專家前往諾魯共和國，為當地人民提供糖尿病管理和治療方面的幫助。在這個過程中，我們遇到了各種困難和挑戰，但我們始終沒有放棄，以高度的責任感和職業操守投入到工作中。最終，我們成功地完成了這次任務，不僅提高了當地的醫療水平和糖尿病管理能力，同時也為臺灣在國際醫療協助方面的聲譽和形象做出了貢獻。

從我們這次參與國際醫療協助的經歷中，可以看出，這種形式的協助對於提升臺灣在國際社會上的聲望和地位水平非常重要。透過這樣的協助，我們不僅能夠展示出我們的專業能力和職業操守，同時也能夠表現出我們對於國際公益事業和全球醫療事業的貢獻和支持。這種形式的協助不僅有助於提升我們在國際社會上的地位和影響力，同時也有助於促進全球醫療資源的均衡分配和公平利用。

在這個背景下，我們應該更加積極地參與國際醫療協助，不斷提升自身的專業能力和國際視野，以更好地為全球醫療事業做出貢獻。同時，我們也應該注重在國內推動醫療發展，提高國內醫療水平和質量，讓我們在國際醫療協助方面更具競爭力和影響力。

除了對於國際社會的貢獻外，國際醫療協助對於臺灣自身的醫療事業也有著積極的意義。透過參與國際醫療協助，我們可以拓寬自己的專業領域和知識面，學習和掌握更多的醫療技術和方法，同時也可以提高自己的國際化程度和競爭力。這種積極的態度和行動不僅有助於提高臺灣在國際醫療協助中的聲譽和地位水平，同時也有助於促進我們自身醫療事業的發展和進步。

總之，國際醫療協助是一個充滿挑戰和機遇的領域。作為臺灣的醫療專業人士，我們應該不斷提升自身的專業能力和國際視野，積極參與各種形式的國際醫療協助，為全球醫療事業的發展做出貢獻。同時，我們也應該注重在國內推動醫療發展，提高國內醫療水平和質量，讓我們在國際醫療協助方面更具競爭力和影響力。這樣的努力不僅有助於提高臺灣在國際醫療協助中的聲譽和地位水平，同時也有助於促進我們自身醫療事業的發展和進步。