磷礦之後

   最近澳洲政府和柬埔寨簽訂難民安置協定，未來澳洲難民將有諾魯、巴布亞紐幾內亞及柬埔寨幾個選擇。與此同時，新的難民安置協定也引發諾魯難民的抗議。

   來到諾魯之前，本還以為除了磷礦之外，這裡是以外援或是觀光來支撐經濟活動。實際上由於磷礦耗竭，難民問題儼然成為諾魯政府重要的收入來源之一。然而難民與台灣醫療支援有何關聯呢?! 故事要從ABC報導，上周難民營15歲女童因自殺事件轉送回澳洲接受醫療援助開始。

磷礦工廠

    聯合國的部門中，有一個UNHCR (United Nations High commissioner for Refugees)在處理難民。2013年的報告，大約900~1000萬的世界人口被認定為難民。其中加拿大、美國、澳洲包辦其中百分之九十的難民安置問題。亞洲地區難民並不少，70~80%的難民來源為中東地區動亂及阿富汗戰爭的受害者。東亞地區有難民疑慮的人口僅30~40萬人，加上台灣也尚未成為聯合國成員，難民問題對大部分的台灣人也許很遙遠。

    UNHCR把這些流離失所的人歸類:

            Refugees 真正的難民

            Asylum-seeker  尚未認定為難民，尋求安全庇護、難民保護或甚至尋求工作機會

            Internally displaced people  在國內遭強迫搬遷而流離失所

    成為難民當然很可憐，但在尋求安全庇護的同時就必須冒險；估計有20000~30000人嘗試利用海路偷渡至澳洲。人口走私及偷渡經常發生沉船或是耗盡燃料、缺少飲水或食物等問題。2009年，羅興亞人(Rohingya people) 遭棄置公海的事件，可以看出難民問題對大部分的國家都是燙手山芋。這些難民受到Bali process及聯合國組織的保護，以獲得應有的人權；包括諾魯或是柬埔寨也都得到澳洲大量的資助。然而難民終究會冀望能找到一個更美好的國度。

     諾魯島上的難民大約有1200~1400人。澳洲政府提供居住、生活甚至醫療服務。然而當醫療問題複雜或是治療反應不佳時，就需要決定是否進行更多檢查及轉送回澳洲。其中的方法之一，就是先送到RON hospital來解決。

    困難的醫療問題也許並不會難倒來自台灣的專業人員；但是區分難民因素和醫療問題倒是會成為一件困難的工作。當你擁有的檢查僅僅只有簡單的X光片，基本血球分類(CBC/DC)和簡單的生化，是否足夠分辨出詐病的病人? 該由誰來決定轉送澳洲醫療中心?是來自澳洲、諾魯或是斐濟的醫師嗎?或是毫不相干的台灣醫師? 聽說上週15歲的女童原本打算送至RON hospital接受評估，如果是我決定暫緩後送但女童又再度嘗試自殺，我想我應該會很困惑，很內疚吧。

雙十國慶之行動醫療團

今天是重要的日子!教師節快樂，感謝天下的老師!
喔喔，但是在諾魯，今天是台灣行動醫療團到達的大日子。

專科醫師在諾魯可是非常缺乏的。畢竟這是個一萬人的小島，很難負擔的起所有不同專長的醫師。上個禮拜在RON hospital有一個病人不小心摔斷的他的小腿。X光片一照下去，脛骨和腓骨(Tibia & Fibula)都斷光了。然而小島上沒有骨科醫師，要開刀也需轉送到斐濟或是其他國家。

榮總行動醫療團下機過諾魯海關!

無倫如何，行動醫療團將提供諾魯人一扇窗戶；我們
歡迎每一個諾魯朋友!

雙十國慶之台灣盃壘球賽

台灣的雙十國慶快要到了。

  

  諾魯的重要節日有4個:

    1/31 independence day   獨立紀念日(1968) 

    5/17 constitutional day   立憲紀念日(1968)

    9/25 National youth day 青年日

    10/26 Angam day           人口節

  之前的先賢先烈已經寫過，諾魯的10/26號是為了慶祝人口總數超過1500人的諾魯人口節Angam day。台灣的雙十國慶表彰1911年武昌起義，此後每年10月10日為國慶及革命紀念日。同一天其實也是斐濟日喔(Fiji day)。從1874年開始，大英帝國的統治一直持續到1970/10/10，斐濟才正式獨立建國。

   今年大使館辦了第一屆台灣盃壘球賽。一方面紀念雙十國慶，一方面聯繫兩國人民的感情。

   早上一開始由台灣周大使開球，台灣和諾魯就開始打成一片啦!

周大使開球

打球的地點在RonPhos的老舊工廠旁邊。大棒一揮，球可是會滾得不知去向，消失在草叢當中。

不要因為糖尿病多、肥胖率居高不下就小看大隻的諾魯人喔。打起球來可是棒棒開花，運動神經好得很呢。國慶日之際，讓兩方人馬運動流汗、聯絡感情，其實蠻好的呢!

台灣強打者!

諾魯強打者!

公衛中心移動門診計畫

  經過了許久的籌畫，公衛中心(NGH)開始移動門診的新計畫。
  簡單的說，移動門診就是把NGH的業務搬到社區執行。對於不願意出遠門的病人來說，就只要走出家門；NGH也可以讓節省家訪的人力。

 可以把NGH的業務分成幾項:
(1) Child health: 疫苗、小朋友生長曲線追蹤、推廣母乳哺育
(2) Maternal health: 家庭計畫、子宮頸抹片、哺乳
(3) Reproductive health: 性病篩檢、保險套、匿名諮詢及篩檢(VCCT)
(4) Non-communicable disease(NCD):糖尿病、高血壓、砂眼篩檢
(5) Nutrition: 體重追蹤、推廣健康飲食及健康生活
(6) Environmental health: 環境清潔、登革熱
(7) Communicable disease: 肺結核及接觸者追蹤、風溼性心臟病
(8) Health promotion: 健康促進
(9) Antenatal care(ANC) visit: 產前護理

由於糖尿病及高血壓的症狀常常不明顯，如果在社區進行篩檢活動就可以撈到一些病患。風溼性心臟病在紐澳、南太平洋地區有較高的盛行率，雖然移動門診的規模還沒有大到可以篩檢，但多少可以加強疫苗及抗生素的注射率。(Q4W, Benzathine penicillin G, IM)

如同我們的標語:
  Be our partner of health. All are welcome!
為了健康，大家一起努力吧!

小人物3

  之前有提到諾魯的藥政管理。

  其實到現在我也還是弄不太清楚藥物的管制、進口…  不過弄清楚手頭上到底有多少藥物，對每一個醫師來說還是很重要的；瞭解手上到底有多少武器，才能擬訂作戰策略!

    在島上，醫療用品其實並不容易購買；在一些大超市，好像只買的到一些急救包或是成藥。要專門的藥物只能在RON hospital裡面，也是全島唯一的一間藥局購買；傷口換藥，也只能在RON hospital或是公衛中心(NGH)兩個地方擇一。

大概第二週的時候，我終於遇到藥局的Leweni先生。據Leweni所說，到底藥局要進口甚麼樣的藥物，基本上是由評議會決定。評議會包含RON hospital的醫師還有許多成員。可以使用的藥物會做成一個清單(drug list at RON)，諾魯的醫師會定期修訂治療指引(Nauru STG, Standard Treatment Guideline)。治療指引大約兩年修正一次、藥物清單約幾個月修正一下。其實還蠻認真在經營的! 

    不過理想和實際還是不一樣啦，舉幾個例子:

(1)  領藥

      在台灣，如果長期處方簽和上次的不一樣，病人通常都會跑回診間向你詢問。在諾魯，這項似乎天經地義的事就變得狗屁不通了~!前幾天難得去排隊領藥，看看我的處方簽能領到甚麼!?

     --------------------------我想要--------------------------

      Neomycin+Bacitracin x1條

      Chlorhexidine + Cetrimide Cream x1條

      Loratidine x10顆 

     --------------------------我得到--------------------------

      Kenacomb (Nystatin/Neomycin/Gramicidin/Triamcinolone) x1條

      Chlorhexidine + Cetrimide Solution x1罐

      Loratidine x5顆

   要拿到藥，先要看藥局有沒有藥!

   沒有藥就只好幫你找功能一樣的藥!(有的話)

  (2)  換藥

      剛到諾魯的時候，我看到換藥桌上面有一罐蜂蜜。一開始不以為意，後來才發現糖尿病腳部感染其實也可以用蜂蜜來處理。台灣大都使用Silver Sulfadiazine在傷口處進行Chemical debridement；在這裡，就依靠護理師的巧手和蜂蜜。不要小看蜂蜜，你去Google或是Pubmed研究一下，在開發中國家這種用法可是有醫學證據的喔!!

(3)  治療

      畢竟我隸屬心臟科，對心臟的藥物還是比較感興趣。

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      心肌梗塞(台灣): 心導管!! Primary PCI!! 

                                   rTPA? 心導管的效果還是比較好，再考慮考慮吧?

      心肌梗塞(諾魯):  我們沒有導管室或是rTPA!! Give Streptokinase if available!!

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       心房顫動(台灣): 根據AFFIRM study，東方人第一線Amiodarone的比率蠻高的!

                                  比起Rate control我更相信Rhythm control!!

      心房顫動(諾魯): 根據Nauru STG，Digoxin、Atenolol、Verapamil才是我的最愛!  

                                  不好控制心跳速度?考慮打一隻Digoxin吧!

      生命都可以找到自己的出路!

      不同的環境還是各自有解套的方法的!

諾魯居，大不易

我想大部分的人都有出國的經驗。如果曾經到貧窮一點的國家旅遊，一定會因為便宜的物價而感嘆台灣都會區的物價真是太高了。
如果曾經留學或是居住國外，多少都會因為一些病痛去拜訪醫師；這時候常常會聽人說:台灣的健保真是太棒了，不用等又便宜!

但是諾魯呢!!??  (以下單位，無註明者為澳幣計算: 1AUD = 28.3NTD)

<<買菜>>
  小黃瓜        13$/Kg
  香蕉           7.9$/Kg
  番茄       13.75$/Kg
  青椒          9.7$ /Kg
  在台灣，我記得買香蕉如果一台斤超過20~30NTD我就會非常非常慎重的考慮。在諾魯的國營超商Eigigu買…哈哈哈哈大概240NTD/KG，而且這是正常的時價(便宜?!)。

<<???玩???>>
  無敵海景/撿貝殼                  0$/times
  迷人的日出/燦爛的夕陽      0$/times
  健身房   30min circuit           1$/30min
  諾魯小島健行  Hash            15$/times
  網咖                                        5$/3 hours
  上網  (總流量15G/1.1M)  120$/1 month
  記得多年前，小弟還沉醉在世紀帝國，和志氣相投的損友們每個晚上搶綿羊、殺村民的時候…大約3~4個小時200~300NTD吧?我想除了網路常常斷線之外，在諾魯的價錢還蠻公道的!?

<<上館子>>
以諾魯的某MR中國餐廳來說:

便宜系列：
     Pork rice                      豬肉飯              6.5$
     Vegetable noodle soup 時菜湯麵　           　M   6$ / L 12$
     Chicken Fried rice       雞肉炒飯　  S 6.5$ / M 13$ / L 24$
     Fried fish in chips       炸魚片薯條   S 6.5$ / M 13$ / L 24$
     Egg flower soup          蛋花湯          S     4$ / M   8$ / L 12$

頂級蝦(瞎)爆大餐
     Prawn rice                     蝦飯　　       10$
     Prawn fried noodle       蝦炒麵        S 10$ / M 20$ / L 32$
     Prawn fried rice            蝦炒飯        S 10$ / M 20$ / L 32$
     Prawn with cashew nut 腰果蝦丁    S 20$ / M 40$ / L 80$
     Prawn sweet corn soup 蝦玉米湯    S   7$ / M 14$ / L 28$

蛋花湯小的一碗120NTD，雖然是Nauru size，我想還是貴多了。
不過吃的東西好像只要願意出錢就買的到…但有些事還是自己來好了…

<<看病>>
   小換藥 minor dressing             10$/ times
   心電圖EKG                              20$/ times
   會診/門診 visiting consultant  35$/ per visit (好像也有一次收50$的門診)
   截肢/跺腳趾 amputation         35$/ per digit
   割盲腸  appendectomy          700$/ per op

平常在榮總看病大約500~1000NTD左右吧，我想RON hospital身為諾魯共和國頂級也是唯一的醫院，價格自在人心，就請讀者自行判斷吧。

小人物 2

正確地來說，這篇的標題應該是 "好朋友Sulu與我的惡魔果實!?"

最近在公衛中心的任務越來越多了…除了在consult room處理糖尿病的病人，現在W4下午要去RON Hospital看RHD門診，下周起W3 & W4更要加入移動門診計畫。不過今天的重點，是醫師家訪。

所謂的家訪跟古早的醫師出診其實類似。江湖郎中按照客倌的指示，到客人家中去望聞問切順便開藥；來到諾魯，搭配Zone nurse和district health worker，小醫師與他快樂的夥伴一組人會前往病人的家中去訪查。到了門口，district health worker會先用當地語言，去和主人問安。如果病患與家人準備妥當了，nurse & doctor 就會到家裡進行問診，最後獻上一張prescription。

在公衛中心的Zone nurse有3個人，Sulu, Liti & Fitu。這三位斐濟來的護士會幫你的病人量血壓、量血糖。有時候還可以幫你安慰病人。諾魯也有末期癌症的病人，最後回到了島上還是要面對自己的人生與病痛。

上個禮拜的病人中，有一位婚姻生活不順、不到50歲就末期癌症的病人。家訪的時候，看到她對於病痛與人生的無能為力，我感覺到身為人的無奈；就在這時候，照片中的Sulu開始為她禱告，緩緩念出的祝詞持續了數分鐘。

 We are your partner of health…

…Think something good…

…It’s your heart inside that decides your life…  

結束之後，女主人送了些水果…
所以我得到了椰子和惡魔果實!?
喔，這個其實是麵包樹的果子，bread fruit

好朋友Sulu說這個在南太地區大部分用烤、油炸或是醃的方式來吃
隔天早上，Sulu把它炸成她小時候在斐濟上學吃的零嘴讓我們品嘗~!
很好吃!May god bless everyone!

轉診與Mater Hospital

  最近發生了很多事情…
  記得前往諾魯共和國的時候，曾經路過布里斯本的Mater Hospital。Mater Hospital可以說是南半球最大規模的醫院，當初成立時醫療資源並不豐富，有點像是天主教澳洲版的慈濟醫院，慈濟的志工有時候也會前往Mater Hospital參訪。

  雖然當初只是迷路經過Mater Hospital，想不到諾魯之行和這間醫院還蠻有緣分的。在RON Hospital遇到疑難雜症，無法依靠諾魯本地的資源進行治療的病症，就會轉診到澳洲或是印度的醫學中心。上個禮拜，偶然遇到了一些從布里斯本Mater Hospital轉回諾魯的當地人。

  在醫學中心看病當然很好，但是醫療行為並不是醫師一個打十個就可以辦到的事情。舉例來說，最近RON Hospital唯一的放射師請假，超音波和X光檢查就只好停擺一天!!!

幾天前Mater Hospital送回諾魯的病人，因為末期癌症接受每天兩次160mg嗎啡的疼痛控制。在台灣或是澳洲，這樣的治療可以靠著慢速釋放的嗎啡遲效錠劑甚至貼片來控制疼痛；但是諾魯唯一的藥局，最大劑量的嗎啡僅僅口服10mg，除非病人把吃藥當作吃飯，我不敢想像之後病人要面對的疼痛…

  有些問題真的很難去面對…早上在海邊散步，有時候可以找到硨磲貝；只要欺負它一下，蚌殼就會關上個十數分鐘。只是大門深鎖的招數無法抵抗狡猾的人類把它整顆挖走。試著解決問題吧~!

千禧年發展目標

   由於台灣行動醫療團即將在月底成行，我必須去RON hospital一些醫療單位接觸。今天跟RON hospital的藥局主管Leweni見面，我才知道原來諾國的藥政系統並不如我所想像中的缺乏管理。RON hospital的藥局是全島僅有的一家，除了一些成藥(over the counter)可以在超級市場買到之外，是否引進新藥以及更新藥物清單會由評議會決定。大約每兩年會進行徹底的更新。

     有些力量正在默默地推動這個世界。公衛中心門口每天都有一輛的WHO的車子會來造訪，不過我不知道來的人是誰。因為戶外健行活動，我認識了一些從澳洲或是紐西蘭來的工作人員；一些紐澳的教育工作者在當地的學校進行一些教育計畫。有些小學聽說只有3個班、總共7位學生。學生中有難民的小孩，經歷過人口買賣的欺詐和流浪。
  中榮江老師提到世界衛生組織(WHO)有『千禧年發展目標』。也許我們用這個計畫想想諾魯到底有甚麼問題：
    一、消滅極端貧窮及飢餓
           (極端的低受入戶、婦女及青年人的就業機會、飢餓恐懼)
    二、普及小學教育
           (2015年所有男/女童都能完成全部小學教育課程、識字率)
    三、促進兩性平等，並賦予婦女權力
           (各級教育入學率、非農業部門就業者、議會席位)
    四、降低兒童死亡率
           (麻疹、各級兒童的死亡率)
    五、改善產婦保健
           (產婦死亡率、生育計畫、避孕措施、婦女衛生保健機構)
    六、迎戰愛滋病毒、瘧疾、及其他疾病
           (保險套、蚊帳、抗病毒藥物、AIDS/Malaria/TB相關的流行病指標)
    七、確保環境的永續能力
           (森林、CO2、臭氧、物種多樣性、水資源、魚類資源)
    八、全球合作促進發展
           (關稅壁壘、外國發展援助比重、外債、貧民窟、通訊技術)

   曾經以為寄生蟲學理的東西我這輩子再也用不到了；記得我在實習醫生的年紀時，曾經聽到有人錯把金針菇當作寄生蟲，引來資深學長們的嘲笑。然而在諾魯，第一次看到Filariasis，還是有點震撼；找不到原因的腹痛，Dr. Wynn會開上Abendazole進行經驗性治療for helminthes。世界並不是那麼美好，有你們的努力，明天的世界乍現希望的曙光。

小人物

   公衛中心內並不是只有台灣來的醫生而已。這裡有洗腎室、糖尿病照護中心、小兒病房、食品管理等機構。

   在大部分的國家，食品管理是由該國的FDA所掌控。平常台灣醫師接觸FDA，大都牽涉一些新藥引進、發予核可、特殊藥物進口…其實健康食品、食物、飲水或多或少都有FDA頒布的行政法規。

   在諾魯大約10000人的社會中，FDA這樣的機構是不存在的。衛生部門(Health Sector of Nauru)也許擔負了部分的任務，我想實際上食品健康的推動可能還需倚賴社會中的小人物。

(台灣小人物與諾魯小人物的合照)

  在公衛中心裡，有兩個小人物Vincent Scotty & Isireli Vuanivono。他們的工作是食品檢驗員(Food Inspector). Vincent Scotty本身就是諾魯人，在斐濟接受高等教育，從1997開始擔任檢查員的工作，島嶼上的餐廳都是他的工作範圍。諾魯地處在赤道南邊一些些，白天溫度頗高並不利於食物保存。島上的餐廳幾乎都是中國人或是東南亞的移民開設，老舊的冰箱常常捨不得丟。食物依靠進口，冰箱堆積的食物只好與溫度不足和老舊鏽蝕共處一室。Vincent Scotty不會教別人煮菜，但是他會告訴你冰箱溫度不足、衛生管理缺失。中國餐館的老闆看到政府機構的人員，多少會有一些敬畏。但是Vincent Scotty發現，大部分的老舊冰箱並不會被丟棄；中國老闆會告訴他:「It could still work!!」，問題依舊存在。

  在當地人眼中，諾魯的食品衛生存在一些問題：

    (1)   缺乏食品衛生法規

         諾魯當地的衛生法規仍然依靠1920年代大英帝國統治時的規定。在獨立後，

         衛生法規並沒有重新修法。新的食品衛生法規(Food safety regulation & 

         public health Act)目前在醞釀中。在不遠的未來，也許Vincent Scotty的工作

         將可以得到法令的支持，而不僅僅只是勸導。

    (2)   移民或難民問題

         WHO或UNESCO也會參與南太平洋島嶼的衛生問題。諾魯島上的移民/難民

         收容所的衛生問題是由澳洲人直接管理，然而產生的公共衛生數據則是由諾

         魯方面呈報給WHO。使用的殺蟲劑、產生的汙染對公共衛生還有環境的影響

         是甚麼也許沒有人知道。澳洲人會永遠留在小島上嗎?但是諾魯人應該就只能

         留在諾魯吧。

(3)   其他公共衛生領域

         諾魯政府組織包含醫療服務、護理、公共衛生、行政、及財務與計劃共五個

         部門。這裡的藥政系統、職業傷害、建築法規、水資源到底該如何管理？有

         些問題也許只是外人不了解，有些問題也許從來沒有被解決。

(Door of MoonRiver restaurant)