歡迎來諾魯

2014年10月3日星期五

諾魯醫療二三事

聽說最近諾魯準備要蓋新醫院了。自從RON hospital經歷火災，由澳洲資助的新醫院可能會在近幾年內完工。

到底諾魯島上的醫療勢力是如何分配?

2012榮總開始派員在諾魯駐點以來，當時有翻譯Health strategic plan for 2010~2015。其中有談到衛生部年度預算來源:

Government: 59.7%

AusAID (澳洲): 34.6%

Global fund: 4.5%

WHO: 0.7%

SPC(太平洋共同體): 0.5% (SPC, secretariat of the pacific community)

這些預算的用途:

人員薪資 ( personnel) 34.2%

藥物及換藥(Drug & dressing) 19.7%

醫療行為支應(Medical service)14.5%

PH programme 9.7%

訓練(training) 6.8%

維修(repair & maintaince ) 5.6%

從出資的角度來看，顯然澳洲是掌控諾魯衛生醫療。然而澳洲的醫師大概不會很想來諾魯，所以實際上在RON Hospital裡面除了一位紐西蘭顧問之外，平時運作上很少有澳洲醫師參加；而台灣的醫療支援大多以公衛中心為主；諾魯本地也有念醫學院的子弟，但據說最後大多從政，大概搞政治比較有前途吧。因此醫院經營的主力就是斐濟醫師。

　實際上斐濟幫掌控了NGH以及RON hospital。執行面上，有緬甸(Dr. Soe & Dr. Wynn) 、吉里巴斯 (Dr. Oten) 、斐濟 (Dr. Christian & Dr. Apakuki) 。

外籍醫師這麼多，其實應該考慮一下萬一有醫療糾紛該怎麼辦…或者應該思考一下當治療上和病人有一些衝突時該如何處理。諾魯有兩個重要的健康法規: Health Practitioners Act 1999 以及 Food Safety Act 2005。

其中Health Practitioners Act有先規定: 簡單來說，任何人都可以向評議會(Board)投書，評議會將針對投訴內容審核並視情況採取調查(Inquiry)。評議會調查判定為不當醫療時可以有下列幾種懲罰(可能一項或多項):

(1) 譴責

(2) 判罰諾魯共和國最多5000$罰款

(3) 賠償受害人。賠償由專家或過往判例來裁決。

(4) 吊銷執業登記。最多為期兩年

(5) 禁止登記執業

也許我翻譯或是讀的不完全正確，不過應該有個概念了吧? 在公衛中心不時就會遇到糖尿病合併肢體感染的病人，儘管局部清創或換藥仍然效果不佳。當這些人該要剁手剁腳(amputation)的時候，常常也都面不改色。諾魯人似乎比較樂天知命一些，對醫療糾紛似乎並不是那麼的重視；至於難民的醫療問題及人權，也許就沒有答案了。

2014年10月1日星期三

諾魯疫苗政策

還記得小時候打過的疫苗嗎?

如果你/妳有小孩，一定會因為幫小孩選擇5合1或6合1疫苗傷透腦筋。

就算沒有結婚或是你真的忘了，台灣人的左手臂至少都有卡介苗的痕跡吧。

疫苗的政策在開發中國家相當重要。管理疫苗並設法讓多數人口接受疫苗，許多傳染病就會自動消失。儘管注射疫苗需要一點點冒險，但不進行注射就會發生幾年前日本麻疹病毒事件。

諾魯的疫苗政策如何呢?

在RON hospital和NGH都各自有一個Maternal管理單位。在RON hospital出生之後，小朋友的名字就會被登記。我的好朋友Sulu會把這些新生兒名單帶回NGH，接這就是定期完成疫苗時間表。

注射的疫苗有幾項:

BCG (卡介苗)

HBV (B型肝炎)

Penta (5合1, DPT+Hib+IPV)

Polio (小兒麻痺，和IPV重複，我並不完全了解NGH目前的疫苗政策)

MR (Measles & Rubella, 台灣是MMR)

島上有一些70年前上次世界大戰留下來的遺物，迄今仍然屹立在諾魯的丘陵上。人類的疫苗早在這些砲台建造之前，就已經被發明並開始造福人類；直到當下，疫苗仍跟著Sulu的筆記本在諾魯繼續和疾病作戰。

風濕性心臟病

經歷了長達兩天的陰天和絲絲細雨，諾魯終於在10月2日中午開始放晴。

南太平洋地區有一個重要的心臟問題，名字聽起來又濕又熱，但老實說和下雨一點關聯都沒有。就是風濕性心臟病(RHD, Rheumatic heart disease)以及風溼熱(ARF, acute rheumatic fever)

所謂的風濕性心臟病來自於乙型鏈球菌感染(GABHS)。過去的資料顯示，小朋友遭受喉嚨感染時，大約有1/4的小朋友是肇因於乙型鏈球菌感染；雖然人類的免疫系統可以產生抗體對抗這種細菌，但此種細菌表面的蛋白質(M protein)和免疫系統交互作用後，誘發的抗體也會傷害人類的腦部、關節、還有心臟。

當這件事發生在病人身上，短期就會發生風溼熱(ARF)。病人會發燒、關節炎、皮膚紅疹、舞蹈症(Sydenham’s Chorea)、注意力不集中，而其中最麻煩的就是會產生心臟衰竭及瓣膜破壞。

當ARF反覆發生，累積的心臟傷害最終會導致瓣膜永久受損，就是風濕性心臟病。瓣膜永久傷害不定能因藥物治療而改善，當心臟再也不能負荷時就只能接受手術替換人工瓣膜。

風濕性心臟病(RHD)並不是專屬於南太平洋地區的問題。基本上，已開發國家的環境清潔，醫藥系統發達，要在台灣找到一個ARD或是RHD的病人並不容易。大部分來自澳洲或台灣訓練的醫師應該從來都沒有看過ARF。但是ARF & RHD在非洲及南太平洋地區卻非常普遍。

舉例來說:

Slovenia (斯洛維尼亞): 0.7 / 100,000

New Zealand, European descent: <10/ 100,000

New Zealand, ALL: 16.7/ 100,000

New Zealand, Pacific island: 80~100/ 100,000

Australia, aboriginal: 375~508/ 100,000

在南太平洋、澳洲原住民、澳洲Torres Strait Islander區域，RHD的發生率實在高得驚人。

對台灣的醫療系統來說，處理RHD並不困難。年輕的病人接受瓣膜置換(Valve replacement)，一般會選擇機械瓣膜並使用抗凝血劑。機械瓣膜的耐用度較高，但金屬結構會造成血栓並附帶較高的中風機會；整體來說長期的預後較好。以諾魯人民的平均年齡大約55~60歲，機械瓣膜幾乎是必然的選擇。

但是對資源缺乏的醫療環境，機械瓣膜卻會成為致命的問題。即便在台灣，病人正確使用抗凝血劑並達到有效藥物濃度(INR 2~3)的時間或次數，通常只有60~70%。

這個禮拜我遇到一個病人，一年前剛接受機械瓣膜手術，因為藥物被小孩子弄丟，已經數個禮拜沒有接受抗凝血劑治療；談到危險性和中風，這位可愛的病人還可以裝傻。大約2個禮拜前，和中榮神經外科江醫師討論到一個在RON hospital去世的病人，他因為RHD接受了瓣膜置換及抗凝血劑治療，被車撞了之後出現頭痛；RON hospital沒有頭部電腦斷層，潛在的腦部出血可能性和停止抗凝血劑的中風，這是一個兩難的問題。

落後國家的RHD病人，有高於平常數倍的死亡率。諾魯的病人必須等待澳洲心臟科醫師追蹤年度心臟超音波，抽血追蹤INR也並不是非常容易。學理上，長達十年的定期肌肉注射抗生素(2^nd prevention, BPG, IM)是目前唯一有效能減少RHD的治療。公衛中心目前負擔著這項任務，也許這是RHD在諾魯的正確解答。

Supplemental for mechanical valve replacement:

Administration of Warfarin, estimated mortality risk: 0.2 /100 patient-years

Administration of Warfarin, serious hemorrhage risk: 2.2 /100 patient-years

Without Warfarin, thromboembolic mortality risk: 0.2 /100 patient-years

(0.1 Aorta / 0.35 Mitral)

Without Warfarin, non-fatal thromboembolic risk: 1.0~3.0 /100 patient-years

(1.0~2.0 Aorta / 2.0~3.0 Mitral)

抽血與檢查

昨天我抽了來到諾魯的第一次血。
很久沒有幫別人抽血了。記得以前聽說南太平洋地區來的小兒科醫師都很厲害，病人的皮膚都黑肉底，小朋友的血管又細，每次抽血照樣都一針上。

台灣的醫師經常讓病人接受檢查。以糖尿病來說，健保局或者台灣的治療指引，大都會建議每3到6個月接受一次HbA1c檢查；當病人接受胰島素治療的同時，經常會建議病人自行操作血糖機，固定時間簡單測試自己的血糖；為了追蹤併發症，每年應接受足部、眼底及尿蛋白的篩檢。
曾有些人說，醫療產業是最消耗人力的產業。當工具有限，病人意願低落時，追蹤和檢查就變成是很大的問題。眼科醫師並非隨時都有、生化檢查及檢驗室只在每天10:00AM~5:00PM接受檢驗並抽血、大部分的檢查須寄送海外、病人受檢後必須自行攜帶檢查結果單張及X光片回到醫師診間、病人配合度低、家訪比率高，絕少有病人會按照既定的時序表追蹤血糖。也許自力救濟幫病人抽血也是一個方法吧。

每年的14th, November是世界糖尿病日，糖尿病有多普遍呢?
根據International Diabetes Federation(IDF)統計，台灣發生率以原住民族群( Ami & Atayal )大約10%最高；2013年發生率9.78%(僅計算20~79歲人口)。在亞洲及南太地區則是:
Around 40% U.S. (Apache, Caddo, Comanche, Delaware, Kiowa,Wichita)
Around 33~35% Australia (Torres Strait Islanders)
37% Tokelau
35% Marshall Islands
35% Federated States of Micronesia
29% Kiribati
24% Saudi Arabia
23% Nauru
24% Kuwait
23% Qatar
可以看得出南太平洋國家的糖尿病發生率都相當高，而且發生年紀較低。諾魯大約23%的糖尿病患者為20~39歲! 算一算突然發現，台灣的邦交國好像糖尿病都蠻多的! 台灣的朋友看來也是糖尿病的朋友喔~!

2014年9月30日星期二

磷礦之後

最近澳洲政府和柬埔寨簽訂難民安置協定，未來澳洲難民將有諾魯、巴布亞紐幾內亞及柬埔寨幾個選擇。與此同時，新的難民安置協定也引發諾魯難民的抗議。

來到諾魯之前，本還以為除了磷礦之外，這裡是以外援或是觀光來支撐經濟活動。實際上由於磷礦耗竭，難民問題儼然成為諾魯政府重要的收入來源之一。然而難民與台灣醫療支援有何關聯呢?! 故事要從ABC報導，上周難民營15歲女童因自殺事件轉送回澳洲接受醫療援助開始。

磷礦工廠

聯合國的部門中，有一個UNHCR (United Nations High commissioner for Refugees)在處理難民。2013年的報告，大約900~1000萬的世界人口被認定為難民。其中加拿大、美國、澳洲包辦其中百分之九十的難民安置問題。亞洲地區難民並不少，70~80%的難民來源為中東地區動亂及阿富汗戰爭的受害者。東亞地區有難民疑慮的人口僅30~40萬人，加上台灣也尚未成為聯合國成員，難民問題對大部分的台灣人也許很遙遠。

UNHCR把這些流離失所的人歸類:

Refugees 真正的難民

Asylum-seeker 尚未認定為難民，尋求安全庇護、難民保護或甚至尋求工作機會

Internally displaced people 在國內遭強迫搬遷而流離失所

成為難民當然很可憐，但在尋求安全庇護的同時就必須冒險；估計有20000~30000人嘗試利用海路偷渡至澳洲。人口走私及偷渡經常發生沉船或是耗盡燃料、缺少飲水或食物等問題。2009年，羅興亞人(Rohingya people) 遭棄置公海的事件，可以看出難民問題對大部分的國家都是燙手山芋。這些難民受到Bali process及聯合國組織的保護，以獲得應有的人權；包括諾魯或是柬埔寨也都得到澳洲大量的資助。然而難民終究會冀望能找到一個更美好的國度。

諾魯島上的難民大約有1200~1400人。澳洲政府提供居住、生活甚至醫療服務。然而當醫療問題複雜或是治療反應不佳時，就需要決定是否進行更多檢查及轉送回澳洲。其中的方法之一，就是先送到RON hospital來解決。

困難的醫療問題也許並不會難倒來自台灣的專業人員；但是區分難民因素和醫療問題倒是會成為一件困難的工作。當你擁有的檢查僅僅只有簡單的X光片，基本血球分類(CBC/DC)和簡單的生化，是否足夠分辨出詐病的病人? 該由誰來決定轉送澳洲醫療中心?是來自澳洲、諾魯或是斐濟的醫師嗎?或是毫不相干的台灣醫師? 聽說上週15歲的女童原本打算送至RON hospital接受評估，如果是我決定暫緩後送但女童又再度嘗試自殺，我想我應該會很困惑，很內疚吧。

2014年9月27日星期六

雙十國慶之行動醫療團

今天是重要的日子!教師節快樂，感謝天下的老師!
喔喔，但是在諾魯，今天是台灣行動醫療團到達的大日子。

專科醫師在諾魯可是非常缺乏的。畢竟這是個一萬人的小島，很難負擔的起所有不同專長的醫師。上個禮拜在RON hospital有一個病人不小心摔斷的他的小腿。X光片一照下去，脛骨和腓骨(Tibia & Fibula)都斷光了。然而小島上沒有骨科醫師，要開刀也需轉送到斐濟或是其他國家。

榮總行動醫療團下機過諾魯海關!

無倫如何，行動醫療團將提供諾魯人一扇窗戶；我們
歡迎每一個諾魯朋友!

2014年9月26日星期五

雙十國慶之台灣盃壘球賽

台灣的雙十國慶快要到了。

諾魯的重要節日有4個:

1/31 independence day 獨立紀念日(1968)

5/17 constitutional day 立憲紀念日(1968)

9/25 National youth day 青年日

10/26 Angam day 人口節

之前的先賢先烈已經寫過，諾魯的10/26號是為了慶祝人口總數超過1500人的諾魯人口節Angam day。台灣的雙十國慶表彰1911年武昌起義，此後每年10月10日為國慶及革命紀念日。同一天其實也是斐濟日喔(Fiji day)。從1874年開始，大英帝國的統治一直持續到1970/10/10，斐濟才正式獨立建國。