Nov.Part3[ 天涯海角醫樂園-南島愛 諾魯篇Nauru ]

[ 天涯海角醫樂園-南島愛 諾魯篇Nauru ]

[11/21] Day61

今天我在PHC看診的時候

收到一封E-mail

詢問是否有意願

前往支援澎湖國軍醫院急診室?

（澎湖有兩間醫院：衛福部立醫院/澎湖國軍醫院）

剛好我的好友也在澎湖開連鎖藥局+診所

先問問看他的想法好了～

其實 偏遠地區的醫療

跟這些落後地區的醫療

有時候不是全部都依照都市地區比照辦理的

譬如說:

諾魯共和國 只有三種糖尿病口服藥

Daonil(成份Glibenclamide 5mg)

Diamicron(成份Gliclazide 80mg)

Metformin 500mg

以及一些胰島素針劑

你說因為這樣 所以無法好好控制血糖

那就太小看糖尿病專科醫師的能力了～

問題是

患者到底有沒有吃藥?

患者到底怎麼吃藥?

患者到底吃多少藥?

這裡的患者

我已經看診快要兩個月了

大部份HbA1c大於10% 以上的

或是血糖控制不良的情況

都是不知道要吃藥

或是沒有在吃藥

或是根本不知道自己有糖尿病......

其實說穿了

這個順序應該倒過來講：

如果一個人身體都很健康

沒有糖尿病

沒有高血壓

沒有高血脂

結果 60歲之前就會心臟病,中風,洗腎

也是一件很奇怪的事情...

所以我覺得要看諾魯官方以及民眾

態度方面是否覺得這是件重要的事情

因為必須要先有意識到健康的方向

才會有健康的做法

這裡樂天知命的態度

說好說壞 其實也是不一定

也因為如此

我覺得藥物的品項不是問題

因為到目前為止

我還沒有看到把藥物劑量開到緊繃的狀況

反而一次又一次

請病患記得回診

測量血糖

並且告訴其他醫師

記得要依照血糖情況

稍微看一下是否需要調整藥物

而不是一直Ditto(一直都拿一樣的藥)就好

(其實這件事情在臺灣也是常常發生)

其實有吃藥的話

算是不錯了...

很多病患拿了一個月的藥

吃了一年竟然還有剩下......

你說說看 該怎麼辦呢???

免費送再多的藥給他 也沒有用啊～

[11/22] Day62

今天我又抽空去看了一下Reddell Akua

(原來Reddell的family name是Akua)

他老婆跟我說

他的腳又在痛了.....

我看了一下

靠近右腳趾旁邊 有一個小小黃黃的膿冒出來

不知道是怎麼弄的?

我只好又幫他消毒清創一下

(該不會是骨髓炎Osteomyelitis吧?)

只好又開始吃抗生素Amoxicillin

這三天叫他不要碰水 (擦澡即可)

我再來看看囉~~

他家環境真的太髒

整隻腳底都是黑嚕嚕的

我叫他要穿襪子（而且襪子要洗）

出門要穿有保護性的鞋子

因為 糖尿病的傷口真的很難處理呢~

[11/23] Day63

因為之前的醫師跟我說

行動上網沒用完的容量可以累加(?)

所以我就沒有在意用量一直使用

結果今天又發生了用量不足

直接按照上網資料MB扣除餘額

害我的餘額又變成「零」

所以結論就是

不管是到期 還是容量用畢

都要自己注意

不然就是不要存太多錢進去打電話

反正都是接電話居多

隨便存個AUD.10就好~

以免一下子又被吃完了......

[11/24] Day64

今天早上

我終於

成功跟著資深護士（Rina Hartman）

一起家訪AIWO地區(當地寫法EWA? district)

我們依序拜訪了五個病患

Adan Obeta

Sahik Heamow

Dibebe Ika(這位過陣子會出現在我門診)

Ruby Thoma

Laura Tom(不在家)

帶著一些常用藥

裡面放著病歷 還有血壓計血糖機

加上一些簡單的換藥器械藥品

我們挨家挨戶到處跑到處看

除了詢問病況之外 也同時檢查血壓血糖數值

看看是否有調整藥物的必要

我趁機看了一下每個人家裡的環境

畢竟都是行動不便的患者

也看了一下是否有褥瘡的危險

告知家人如何照護皮膚

有問題可以與我們聯絡

我還跑去看廁所/浴室(如圖)

是否有更友善的環境空間改善可能

譬如沐浴用椅/扶手 地板防滑 門檻降低

也觀察了一下各家庭用的水塔

因為大多數的淡水都需要花錢購買

所以家家戶戶幾乎都有屋簷雨水儲存設備

加上有些地區也抽取使用有點鹹的地下水

沖馬桶/洗澡/洗衣服

所以就要看看化糞池的位置

是否距離水源10公尺以上

[註]這種海島國家的文化其實很難講

譬如說隔壁的Kiribati吉里巴斯

就是吃喝拉撒洗澡 全部都在瀉湖裡！！！

＠_＠ 也難怪會有一堆拉肚子腸胃道傳染病......

因為就在這裡無限循環哪～！！！

而且 很多落後國家是[沒有廁所]這件事情的......

[11/25] Day65

今天照例又是週五RoN醫院會議

大家照例也是姍姍來遲

九點的會議 大概十點開始

現任院長Dr.Richard拿了一張紙

請大家寫下自己的姓名/科部/電話/E-mail之類的

因為每次會議都會有新的醫師成員出現

（如圖:每週開會的人其實都不太一樣...）

開會前 順便請大家簡短口頭介紹一下自己

讓大家彼此認識一下

今天ASPEN講了一個急診的案例

慢性腎衰竭的病患（CCr:25） 因為一直打嗝

有人叫他一直喝水就會好了

所以他就試試看

結果一天內喝了6公升的水之後

身體開始虛弱不舒服

轉送急診發現嚴重低血鈉103mEq/L

經過治療後 隔天 血鈉變成125mEq/L

但是情況越來越差 併發嚴重代謝性酸血症

病患於24小時內 因腦水腫Brain Edema不治身亡

原本分享這個案例的原因是

想要告訴大家 慢性腎衰竭的病患

可能因為喝水造成電解質水分異常

但是 所謂「科學化的做事方式」

就是要按照邏輯 合理解決問題

[遭遇問題]

-[觀察而得到數據資料]

-[分析研究所得到的資料]

-[進行假設/研擬計畫以解決問題]

-[按照計畫執行]

-[依照執行成果進行撿討與改進]

而不是「看著辦」三個字...

我提出一些我的看法:

＃血鈉103mEq/L應該不是單純急性問題

必須要想想看 雖然6公升的水

可能是最後一根壓垮駱駝的稻草

但是有沒有其他「慢性原因」要解決

或是其他附加上去的「急性原因」一起發生？

不然這次救他 過沒多久 他又送回來急診

＃治療過程瞬息萬變 請持續監控

血鈉 血液滲透壓 酸鹼值 意識狀態 生命徵象

＃在場的各位 或許不一定都熟悉各種病況

但是術業有專攻 各位都是各科的專家

我們可以查詢各種治療準則進行參考輔助

我們的目標是要救人

想要幫助別人的話

其實沒有什麼不好意思的

稍晚 農技團部打電話給我說

又收到一個臺灣空運來的包裹

請我記得去拿

這次我弄了個抓蟹網籠以及短袖防寒衣過來

（在臺灣幾百年才玩一次）

希望下個週末如果海況可以的話

可以有機會來玩看看

[11/26] Day66

上次不是說要出海船釣嗎?

剛好之前有個當地人George曾經在農技團部工作過

他有一艘小鋁殼船(滿載大概四人+加一個保溫櫃)

我們約好今天早上天亮前就要集合去釣魚

因為鮪魚這種大型魚類天一亮就游到水底去

所以要抓鮪魚的話

最好就是天亮前這時間

我們清晨五點半就起床

六點就到海邊

George已經在海邊 把船備好 等著我們了!!!

[註]當地小船都是用休旅車+拖車 載來載去

因為我們怕暈船

所以出發前 大家都有吃一顆暈船藥

但是我必須說 這個浪對小船來說

還是很暈......

開沒多久 我們坐在船上

大概連內褲都溼了......

海風這樣吹

沒照到陽光的時候 還真的有點冷

我看George一手啤酒 一手方向舵

果然有練過有差~!

離岸大概一公里左右

我們開始放長釣線(直徑2mm)釣鮪魚

就像是排球大小的釣線繞著圓盤架在船旁

放了大概幾百公尺差不多

小船就逆時針繞著島巡航

（George說船停下來 鮪魚就不吃餌）

我們大概繞了大概半圈

幾乎可以看到AIWO區的磷礦輸送吊臂

結果沒有什麼收穫

只好收起長釣線

拿出預備的釣竿

上面勾著小章魚假餌

開始釣魚

（其實我本來也不知道可以釣到什麼魚）

一開始 小漁船拖著魚鉤 沒啥魚上鉤

海豚在旁邊不遠處 跳來跳去

然後我們因為四處張望

開始有點暈浪想吐的感覺......

George換個地點讓我們釣魚

拖著拖著 突然 釣竿動了一下

很快地 一尾接著一尾

一小時之內 我們大概釣了20條

30公分左右的鯖魚上來(如圖)

我們九點左右上岸

George叫我們把鯖魚全部拿回去

他先打個電話給Nardi(上次在Reddell家的傢伙)

待會兒要他們要一起出海去潛水Scuba Dive

以及Spear Fishing漁槍捕魚

諾魯 這個島 真的是太開心了~

難怪上次Reddell一起喝酒時說

People here maybe Holiday Everyday~

[註]拿了20條鯖魚 總不能全部都切塊煮湯吧?

其實我也不太會殺魚除刺

諾魯當地的工人 看我們這樣搞不是辦法

非常好心地幫我們把魚作成「三枚切」

就是去頭去尾 熟練地左右各片一片肉下來

就差不多我們在臺灣常吃的鯖魚模樣了

而且因為是新鮮的魚

工人還請我們試吃 心臟 生魚片

就是直接把魚的心臟拿起來吃

我也有吃一塊試試看

味道其實沒有想像中腥

比較像是脆脆口感的鮪魚血合肉生魚片

因為我們想吃看看其他部位鯖魚生魚片

所以只好自己學著摸骨取刺 加上Youtube教學

搞了一大盤炙燒半熟生魚片 大家分著吃

（整個桌子亂七八糟 全部生食怕會拉肚子）

我分了一些魚肉回家 剩下的作成醋鯖魚好了

[11/27] Day67

今天早上一大早起來

我們幾個又跑去晨泳

想要找抓龍蝦適合適的地點 置放蟹籠

結果因為昨天暈船

下船後 覺得整天都感覺似乎在海浪上晃啊晃的~

今天游泳時 因為漂在海上 浪上浪下

我覺得更暈...... 更想吐......

游不到一小時 @_@

我們就趕快上岸 沖澡

看樣子 還是去吃港式飲茶比較實際一點

國會秘書助理Ms.Tala

以及澳洲Connector工作人員Mr.Sal

也跑來跟我們湊熱鬧～

[註]:下次暈船藥 吃兩顆好了......

今天整天都很暈......

[11/28] Day68

諾魯的天空 還是一樣的藍

諾魯的海 還是藍綠寶石一樣地璀璨

今天來了一個血糖連續兩年

控制不良的年輕35歲伊朗患者

他非常地焦慮 中等身材

經過我仔細地詢問

發現他自己有血糖機

而且之前口服血糖藥效果不好

所以已經開始在施打胰島素Humulin(30/70)

但是HbA1C高達14% 而且常常低血糖...

其他醫師直接告訴他

在這個島上「因為藥物太少」而無法處理

因此轉診來給我看看怎麼辦

我先來講一下

其實

身為一位老年醫學專科醫師

同時身為一位新陳代謝內分泌專科醫師的立場

在這座島上 我的「武器」不會比其他醫師多

但是我的「戰略」會不一樣

我們臺灣的健保

基本上就是洋槍大砲平均多少錢的概念

造成了五大科人才大量流失

因為「人」才是醫學裡的重點

卻用各種點值 一整個模糊了焦點

撇開這些不談

接下來我要做的

就是問他

＃你自己打胰島素嗎? 你如何施打?

--我發現他拿起來就打, 沒有搖勻,

因此每次施打的胰島素長短效比例不對

有時候血糖偏高,有時候血糖偏低

施打效果每次都不一樣

＃你早餐吃什麼? 午餐吃什麼? 晚餐吃什麼?

你三餐飲食份量固定嗎? 是否有未進食卻施打的情形?

--我發現他因為消化欠佳胃口不好,

經常沒有定時定量,卻固定施打同樣劑量的胰島素

結果低血糖不舒服, 造成他對於胰島素更多的恐懼

因為他的空腹血糖還算可以

問題是飯後血糖偏高

接下來 我簡單幫他計算一下 三餐的熱量

幫他把一天兩次的始打劑量方式

換算成一天三餐三次的施打劑量以及方式

並且以相對保守安全的劑量開始執行

Start Low ,Go Slow

這樣病患才不會害怕而拒絕治療

接著請他測量空腹血糖以及飯後血糖

並且教他

＃如果血糖偏高 每兩天增加一單位的方式

＃如果血糖偏低 先暫停一次 下次減少一單位施打

按照餐後血糖數值 調整每餐施打的劑量

緩緩地調整胰島素劑量

安全地達到我們想要的目標

這樣一搞 加上他英文不太好

我門診一個這樣的病患 大概要一個鐘頭

或許這些 都不是什麼高深的學問

問題這些是「病患每天都會碰到」的問題

到底是「登陸月球」 比較重要？

還是「柴米油鹽醬醋茶」 比較重要？

價值到底在哪裡？

我想價值在各位心裡應該都很清楚了......

稍晚

工作中心副主任Dr.Samu跟我說

他們PHC工作人員

打算12/17午餐時 來個小小的聚餐

邀請我一起參加~

我也欣然同意了~~

[11/29] Day69

今天早上AM10:00

大使館例行月會

聽到他們打算進行溫室香菇養殖

覺得很可愛~

而且是打算使用使用島上的椰子樹幹木屑

今天來講一下

RoN醫院的紙本病歷系統好了

基本上呢~

門診分成

[內科]

[外科]

[小兒科]

[婦產科]

可以在門口櫃台預約

也可以現場排隊等看診

諾魯國籍 免費

外國人大概AUD.20左右

難民的話 之前有簽訂合約

統一由IHMS一般科醫師GP先看診

覺得有必要再進行轉診(都會附上一份轉診信件)

問題來了

RoN醫院,PHC公衛中心,IHMS衛星門診

彼此之間的病歷 並沒有互相流通

所以即使我們寫了病歷, 回函意見再轉診信上

全部都會留在RoN醫院裡面

但是因為平常我們很少碰面

所以我本來以為留在RoN病歷裡的轉診信件

會再回到IHMS醫師手上-->結果沒有這回事

因為我把電話號碼#558 0233給IHMS的醫師

讓他們會診前後可以直接打電話給我

我才知道這件事情

-->我決定 要讓病患拿著轉診信件來看診

也讓病患拿著轉診信件以及我的專科回覆給IHMS

我寧可多寫一份病歷在RoN紙本病歷上沒有關係

不然每次回覆意見放在RoN醫院裡也不是辦法......

我看我週五院務會議時 直接提出來討論看看好了

[11/30] Day70

突然發現

今天已經是月底了

時間已經快轉到第70天！！！

其實每天看診的生活

日子一點都不無聊

我原本帶了四本書來看(如圖)

目前進度只看完了其中兩本

一本減肥的:

--我看就只有Metformin以及Orlistat兩個重點

看來看去就只有[極低熱量減肥法]有人在用

剩下都在講一些心理社會層面以及健康機轉

增加知識不錯

但是對於門診肥胖病患沒啥幫助......

另一本生髮換膚雷射美容皮下注射的:

--我很訝異大約5％的人對黃金過敏!

(黃金也會過敏? 黃金也會過敏!)

原作者是日本美容皮膚科醫師

對於各種機制講解的很淺顯易懂

重點:Minoxidil有效

,化學換膚要小心（跟PH值有關）

,各種雷射相對風險高 自己要注意

,脈衝光是明日之星（這本書是不是寫很久了？）

皮下注射 完全沒有講到鈍針這件事情

我建議各位如果對於美容醫學有興趣

還是要多接觸一下業界臨床目前的最新趨勢

（簡單講就是找第一線的人討論交流一下）

剩下「內分泌熱門話題及病案分析」「內分泌藍皮書」

這兩本還沒看完......

希望會有一些心得 有空再找時間研究一下囉～

[ 未完待續 ]