肺結核

     

    這禮拜診所來了個容貌清秀的小妹妹，十五歲，由肺結核診所帶來，去年TB剛接受完治療，十二月的結核菌染色為陰性，但最近又有些咳嗽的症狀，所以前來複診。再細問之下兩個哥哥皆得過肺結核，另一位兩歲的妹妹還在治療中，在問問有沒有其他相關症狀，發現不僅僅是咳嗽，體重更是從上個月開始明顯掉了12公斤，而在拿起她的都治紀錄一看，去年二月到五月為4 combined治療，但五月後就失去追蹤三個月，直到八月才重新給予2 combined(INH + RIF)的治療。 感染實在非我專科，但我記得這應該是符合失落再治的定義，怎會單純只給予二合一治療? 不過這些按下不表，首要大概得要證實這少女是個活動性結核病人。

醫院有方便的X-pert，這點跟台灣有些醫院僅有AFS作為檢查較為不同，不過熟優熟劣我就不清楚了

    恩，檢查真的陽性，不過實在不想面對真相，只好先安慰病人說不定僅是之前結核菌殘餘的基因片段，馬上開了張CXR請她照完當天回來，沒想到X光看到左側肋膜積水合併下肺葉塌陷，明顯與去年完治後的情況完全不同，這下是真的賴也賴不掉，只好請病人先到RON急診報到並安排隔離，避免病人再回去交互傳染。

    沒想到這個舉動倒是掀起一些波瀾，這個禮拜五ward round時剛好討論這個病患，除了急診希望盡量不要轉肺結核病人來待床(這我倒是深深跟急診抱歉，因為在台灣通常這是最快獲得床位的方式，但我沒考慮到這邊急診並沒有隔離的單位)，另外也說出病人從RON到TB clinic之間的訊息傳遞問題。 TB Clinic常只接到轉診單，但病人是否有來是個未知數，而都治這方面更是個問題，人力關係常常都是給了一個禮拜藥物，但並沒有確認病人有按時吃藥(送藥到手，服藥到口)。 而我也反映了TB Clinc對於病人治療有疑問時，她們並沒有專責的醫師可以詢問，RON醫院希望我們PHC的醫師可以負責幫忙追蹤，並回答有關藥物問題。

  好吧，畢竟肺結核是內專必考題，也算是略懂略懂，而且還有許多後援可以詢問，TB clinic告訴我希望我能追蹤去年完治共13位病患，看來我是該去好好溫習一下結核病治療指引了。

番外篇-諾魯釣魚

 

    諾魯四面環海，不過想要在這邊吃到一隻新鮮的魚可沒這樣容易，主要是大部分的船家只釣給自己吃，甚少交易(當然想買還是買的到，只是沒有所謂的魚市場這類的實體交易平台)

    這邊釣魚主要分船釣以及岸拋，船釣以一支釣為主，對象魚為黃鰭鮪以及鯖魚類，如果想出船有船家可以聯絡，當地有一間釣具店在Capelle超市旁。 而岸拋則以路亞為主，對象魚為瓜瓜、竹筴魚，黃鰭鮪以及一種我分不太出來的魚類(下面附圖)

    喜歡釣魚的我從台灣也是帶了隻釣竿，當初為了攜帶方便選擇了三尺六的船竿，然而在台灣中部以磯釣為主，在這邊卻不是很合適，雖然本島四面都是珊瑚礁，理論上因是好的磯釣場所，但諾魯海底陡升，造成靠近陸地的浪過大，基本上除了漁港外是找不到緩流區下竿，導致每每我貫徹著磯釣精神的時候，路過的諾魯本地人總是十分不瞭解我在幹什麼，往往會熱心的教導我該怎樣調整釣組，加入他們的路亞行列。

釣點之一，Anetan Hall後面的舊漁港，鄰近舊礦場旁，這邊是當地岸拋聖地，尤其是清晨以及黃昏是岸拋鐵板拚鮪魚的時間，我釣磯釣的只能閃邊邊，免得跟人纏線。 這邊假日釣魚得要排一下隊，大家秩序良好，釣完了就換下一個，而我大概都選擇晚上出現，看著滿天星斗釣魚也算愜意，當地治安尚好，晚上偶爾也會有當地人夜釣，也是會蠻不解我在釣什麼。

Anibare漁港，左右紅燈塔及綠燈塔都是可下竿的點，紅燈塔路比較好走，綠燈塔有一小段要涉水，不過可站更出去一點，下午時段當地人會在這邊游泳或跳水，所以我都走到最前面去避免訪礙到小孩玩水，航道處流很大，1.5錢的阿波基本上只有某些時段站得住，如果哪天還有有緣人想來這邊玩磯釣建議3錢以上的阿波，以及多帶點咬鉛讓餌沉下去。

    另外一個釣法就是退潮直接走到島的最外面，但浪還是大，磯釣應該是沒機會，沉底或路亞應該可以考慮，只是我一直沒找到適合我腳大小的膠鞋所以沒嘗試過。

    

    珊瑚礁魚當地人亦會食用，但因釣法關係，當地的珊瑚礁魚主要是當地人用潛水魚叉方式捕抓，直至目前為止我是還沒中過雪卡毒，但問過當地人此地亦有次可能，故還是避免吃太過大隻的珊瑚魚。

下面是諾魯常見魚貨:

剝皮竹，這隻實在太討人厭所以連照相的慾望都沒有，網路找的圖應付一下，白天出現，搶餌的很誇張，一整群來大概直接回家休息比較快，怎釣都是他。

藍尾瓜，當地主要岸拋魚種，磯釣也釣的到，或者是說模仿路亞收收停收收停就會來咬了，拉立強勁，釣不到魚時的好夥伴。

各式笛鯛，夜釣主要魚種，其中不乏在台灣高價的赤筆仔，應當能釣到更大size，只是礙於裝備以及釣點限制，大約都巴掌大小至寶特瓶大小而已。

白毛，常常一來就是一群，撿地上的鹿角菜當餌即可，只是時咬時不咬，大咬時拉到手痠，不咬就大眼瞪小眼的，聽當地人說拿土司也能釣，此魚當地叫牛屎魚，當然是形容肚子裡的味道，恩......吃過的人都懂。

應當是硬尾，沒釣過，借隔壁釣友的圖。

雀鯛，這邊出來混的厚殼仔大概都有巴掌大，多起來也是很麻煩。

鸚哥，藍尾瓜以及倒吊。 倒吊的藻腥味實在嚇人，一釣到馬上放血也是一樣，這邊也沒什麼蔥薑蒜可以買，後來倒吊看到就都直接放生了。鸚哥味道還算不錯，不過要釣到要點運氣，以及常常放釣棚設太深中下面那隻錢鰻。

 

錢鰻，一開始不知道有這個，常常在想為什麼看起來像中魚為什麼會像卡底，後來知道是這傢伙搞的鬼就開始拉了幾條，只是出水後凶狠異常自找罪受。 

河豚(扭)打龜好夥伴

中間不知名魚(不是雙斑笛鯛那隻)，亦是諾魯岸拋目標魚之一，如果有人知道這是什麼魚歡迎告訴我，謝謝。

常見魚還有石斑、礫仔跟秋姑，不過沒釣到夠大隻就不獻醜了。

另外還有大型礫仔會在漲退潮之際衝上珊瑚礁潮間帶覓食，體型應當都有超過30公分以上，只是水流一上一下浮標根本站不住又容易卡底，不知道怎樣釣獲，如果有人知道也歡迎告訴我，謝謝。 以上為諾魯簡易釣查，大概4John。

急性心肌梗塞

    這是來到諾魯第二例急性ST節上升心肌梗塞，當然這張心電圖存在一些奇怪的地方，例如avR為正，V1-V6似乎沒按照R波該有的progression，若有心電圖高手在也許可以幫我解答這是哪種limb reversal。

    撇開人為操作心電圖機問題，這的的確確是張ST段上升心肌梗塞，而病患從住院到會診我時已經超過48小時，而另一例病患更是從發作到醫院就已經超過48小時。 以前當總醫師時最擔心就是錯過任何一張該啟動而沒啟動的心電圖，除了到時會在每個月的急性冠心症檢討會議被提出檢討，另外更大一部份即是知道這些心肌梗塞的病人，你多快一個小時做決策，病人常常就是生與死之間的差異。

    然而諾魯是沒心導管室的，Primary PCI在這邊並不切實際，不過諾魯藥劑部在兩個月前有採購rt-PA，只是這邊的醫師尚沒有使用上的經驗。雖然在台灣的醫療病人幾乎是沒有使用這個藥物的機會(台灣的心導管太普及了，普及到除了真的在荒郊野外，不然實在不用考慮First medical contact to balloon vs. First medical contact to needle的問題)，而我所有rt-PA的經驗也幾乎只來自於肺栓塞之病患。不過心臟醫學會此次考量新冠肺炎的疫情，亦對急診心肌梗塞之病患提出可以使用rt-PA之建議，我也拾人牙慧的製作一份儘量精簡的rt-PA流程、劑量、後續護理照護以及病患的使用同意書，並告訴幾位急診醫師如果有相關的案例，隨時可以打電話給我，我很樂意幫大家完成rt-PA的評估。希望能為這邊的醫療幫點忙。

疫苗

 

    諾魯第一波疫苗於上個禮拜施打完畢，繳出漂亮的成績單共107%的施打率(總共6812人施打，其中包含只需護照便可施打的國外旅客，故比原本預期的數量多)。而在公衛中心施打的當下並無發生立即性的過敏反應，而較大的副作用共兩例:一例為發生迷走神經性暈眩，休息後無大礙。另一例為疑似本身為Non-epileptic seizure患者，之前也會因為疼痛誘發類似症狀，此次注射後亦發生抽搐之動作，送急診後無大礙。 而擔心的血栓問題至少節至今日尚無聽聞相關報導。

    諾魯此次的疫苗推廣可謂十分成功，除了早期只在公衛中心施打，配合簡訊每日提醒民眾前往，後期將施打地點擴展到各個公開場合，服務不想出遠門或行動不便的民眾(如Anabar的魚市場、Anetan Hall、Menen Hall等)，配合廣播每日放送，達到一定程度的推廣。第二劑疫苗預計於六月多施打，屆時剛好是我從台灣施打疫苗後第十二周，應會選擇在諾魯施打第二劑疫苗。

    在和診間病患聊天時，總有些病患會開心的表示疫苗已經到來，距離世界開放的時間應不太遠，然而疫苗僅是對疾病具有一定保護例，下降重症的機會，而非萬靈丹，我也不好澆病患冷水，但至少配合疫苗施打這點應是正確的。

    這幾天台灣的新聞莫過於本土案例的上升，我太太本身是醫護人員，小孩也就讀醫院附設的幼稚園，實在難以想像萬一疫情到了後家裡該怎應對。 想想前幾日疫情尚未傳開時RON醫院的醫師還問我台灣人口有多少，確診數有多少，聽完後豎起大拇指說Taiwan No. 1，但現今換我們實打實的面臨挑戰，仍是說不出的擔心。我想我大概是難以學FB上轉傳的看好了世界這些話語，那似乎有點太過不切實際，但至少我認識的同事及同學們都是兢兢業業且十分專業的在自己臨床的工作上，台灣的醫療專業仍是值得信賴的，希望在台灣的大家一切平安。

熱帶疾病

     

    這禮拜眼科部門的技師(諾魯目前並無專責眼科醫師)帶了位三歲小女孩進我診間，一進門小孩叫開始哭鬧，原來眼皮已經腫脹快一個禮拜了，正當我一位成人科醫師對小孩束手無策，而且還是我永遠只知道OD、OS是什麼的時候，聰明的醫檢師救了我，跟我說這幾天小孩放假，常去玩水，這邊水源有些並不乾淨，我想應該是Trachoma。 而我在第一時間甚至還沒意會過來，因為身為成人科，既使還是跟婦科八竿子打不著的內科醫師，聽過Trichomonas(陰道滴蟲)甚至還比Trachoma(砂眼)來的還要多。 還好醫檢師又把我來回了正題，提醒我開立四環黴素的眼藥膏，省得我繼續鬧笑話。 小妹妹哭鬧就沒拿手機紀錄我這人生第一個遇到砂眼的患者了，以下為網路上可找到的圖片。

    另外一個會碰到的熱帶疾病就屬本科的風溼性心臟病了，在台灣因醫療環境的改善，現在我們求學經歷看到的風濕性心臟病幾乎都是已經是老年合併嚴重的二尖瓣膜或主動脈瓣膜狹窄，幾乎已看不到年輕族群的一開始表現，然而本地卻存在著不少因過晚使用抗生素治療而衍生的Rheumatic fever，患者有著典型的轉移性關節腫脹疼痛或是環形紅斑，而超音波也可見早期的瓣膜纖維化及不等程度的瓣膜逆流，這倒是在台灣從未有過的經驗，而我也將以往只是拿來考試的風濕性心臟病章節再好好看一遍，其中包含治療關節疼痛或心臟侵犯的水楊酸劑量更是從所未聞，只能一邊翻書，一邊跨海求助老師們是否有相關治療經驗，亦是近日有趣之經驗。

家訪

 

    因疫情關係一度中斷的家訪

這禮拜正式重新開始，我請負責的護理師於星期二下午安排幾位她認為有需要、或者病患有要求要醫師到府的病患，這也是我來這邊一個月以來第一次將車子開到環島公路以外的區域。

    諾魯當地人除非有汽車駕照，不然人們是沒有類似身分證號碼的東西，所謂的地址例如AIWO、BOE等等只是一個像村莊的概念。至於實際到底是幾鄰幾號，很抱歉，這是沒有的東西，住哪邊完全是靠記憶。沒有身份證這件事這個月在PHC看診甚是有感，台中榮總希望建置一個電子病歷系統，原意真的是蠻好的，只是每當我很努力地搞清楚病人到底名字該如何拼寫，就不禁覺得我們在醫院覺得理所當然的事情，例如身分證號碼、電子病歷、檢驗條碼等等，再這邊靠的就是人工，出錯率高的可怕。

   村莊中不少家人有養狗，Melesa告訴我這些狗蠻忠心的，最好還是等主人出現再下車。 大部分是中風癱瘓、截肢或體重過重不良於行的病患，其中可能身上還有些需要處理的慢性傷口等等。 我一邊協助著處理傷口，一邊詢問病人有什麼不適，若是認為尚可觀察則開立些(其實算是直接給予)一些藥物。 其中拜會了諾魯最高齡的奶奶，92歲意識仍十分清楚，進她香閨還得先行稟報免得她感覺害羞，臨走時還囑咐家裡要請我們喝水，非常好客。 而另外一位半身癱瘓老先生則是提到最近台灣火車的事件，他告訴我他的白內障是多年前在台灣處理好的，他十分感謝台灣，因此每當有台灣的新聞他都會特別注意。只是像這樣快樂的場景時屬例外，大部分仍是臥床需要靠大量家庭支持以及護理照護的患者。

92歲老奶奶聽聞我想幫他做個紀錄，特定擺了個pose給我拍照，鏡中之人為負責家訪的護理師Melesa。

    另外最近諾魯因某些原因，共有八位奈吉利亞醫護離職，一時之間本來人力就不足的醫院負擔變得更為沉重。醫院問我能不能有一天從PHC到醫院幫忙看診，再詢問大使館人員以及PHC主任Stacy的意見皆無反對。本著能幫忙就幫忙的想法就答應了下來，至於醫院工作會是什麼風景，就先且戰且走再說。