諾魯考駕照總整理~2017年更新

              因為有一點點和之前不同的地方，所以我做了一些更新和整理，來到諾魯的常駐醫師都會有一台Toyota Probox 商用手排車可以開，約1300-1400C.C的車，它的車牌號碼是RON-371，意思就是說他是諾魯政府提供的公用車，因此每週可以免費到Awio hotel附近的加油站加20公升的油，只要在加油站辦公室內的名冊上找到RON-371那欄簽名即可。台灣發的國際駕照可以在諾魯使用一個月的時間，所以對於要留在諾魯三個月的常駐醫師而言，考駕照是必需要去做的，不然運氣不好被臨檢到，依照諾魯交通法規，他們的罰款都很貴，都是幾百元澳幣起跳，換成台幣也好幾千元。

考試的地點(如上圖)在YAREN的警察局(在國會那條路消防隊附近)，非假日早上十點到下午三點受理報考，請帶著護照和國際駕照(如果有就一定不用路考)，進去考場後，警官會印考試卷給你(已經不像之後說的open book，把交通規則給你看著寫了，而且警官也不會看著你寫的答案提示了)，考卷有3張紙(6面)。

第一面的上方是填基本資料(其中address我填Menen Hotel room 211)，然後是考試規則說明：要答對15題以上才能通過、若這次沒考過你這輩子有三次考試機會、三次都沒考過就表示您這輩子不適合在諾魯開(騎)車、若您之前有任何駕照請提供證明文件(指國際駕照)。最後是問你這次來考試是要開哪一種車：a.公車 b. commercial motor vehicle c. private motor vehicle d. motorcycle e……(這個部分在我考完時，警官和我確認我是台灣來的醫師，開RON-371那台車後，他說要填B. commercial motor vehicle，不是C)。

第二到六面就是考題了，考題總共有近30題，分三種題型：是非題、選擇題、簡答題，這三種考題交雜在一起。基本上還是很簡單就考過了，但是就是一定要看過考古題和之前主任們照的那份交通規則(如下圖，大家再點入看大圖)就是了！

是非題方面，林中興主任那幾考古題很重要，其它是非題我幾乎全部都填True(除了出現在考古題內的題目有一題是選False)，其它都是考法規上面的東西，分兩種問題，一種是描述某種行為(比如說警察臨檢時不提供駕照、喝酒開車等等)是違法的(當然全部都填True)，另一種就是像2014 Motor Traffic Act上的句子一樣，描述某種違法行為會罰多少錢(這我當然記不住罰多少，所以才全部填True)。這個部分大至上整理如下圖(2014 Motor Traffic Act，但是我覺得不用記xd)

考古題如下：

      1.  In Nauru, is it lawful for a motor cycle to carry more than 1 passenger ? True or False

Ans: False (選False)
2.   When NPF (Nauru Police Force) ask you to provide information when it is necessary and if you do not            provide, according to the Nauru Motor Traffic Act you are “guilty of an offense”. (犯了抗拒之罪) True            or False

Ans: True (選True)
3.  When NPF ask you to give your name when it is necessary and if you do not give, according to the                     Nauru Motor Traffic Act you are “guilty of an offense”True or False
 Ans: True (選True)
4.  According to Nauru law, it is not allowed to drive a motor vehicle if you are influenced by           intoxication liquid. True or False

      Ans: True (選True)

選擇題方面，大致上也是考古題：

1. According to the law of Nauru, 在諾魯駕車最高速限為：Ans: 選30mpH (48 km/hr)
2. According to the law of Nauru, 經過school或有學童過馬路時限速：Ans: 選15 mpH (25km/hr)
3.  In Nauru, usually you should drive on which side of the road ? Ans: 選left(靠左行駛)
4. 若你遇到公車正在讓學童上下車，這時的時速限速為？Ans: 5mpH

 簡答題方面，也是大致上也是考古題：

1. 在Nauru, 何時要開車燈? (填空題) Ans: (Between sunset and sunrise) (日落與日出之間)
2.  When the motor vehicle right indicator (右方向燈) is out of order, what can you do to let the car driver behind know what you want to do? (填空) Ans: Open the window and use your right hand to show you want to turn to the right (Right hand signal)
3. What parts of the car you can use to see things behind you ? (填空) Ans: Use car’s front mirror above the driver’s head and both the right and left side mirrors of the car.
4.  騎motor cycle要帶? (填空) Ans: helmet
5.  遇到救護車鳴笛時，你要怎麼做? (填空) Ans: 當然和台灣一樣Stop by the roadside, let the ambulance pass first

考完後，警官就快速地一題一題看我的答案，看一看似乎是已經超過15題答對了，就和我說等一下再來拿考試通過的證明文件(我十點去考，十點20左右考完，他要我11點回來) (後來剛好遇到參事，他說以前他們考完要拿去機場找諾魯的交通部次長簽名，現在不用了)。

拿到文件後就到Civic center裡的Revenue繳費15元澳幣(在銀行旁的樓梯上去二樓，左轉再右轉到底左手邊最後一間辦公室)，繳完費後走回二樓樓梯口旁唯一的辦公室去填文件，她們會當場用數位照機照像做駕照，之後就可以領到駕照了(之前有醫師遇到空白駕照剛好沒有，好像就要等通知過幾天去拿了)。

銀行入口進去就會看到往上的樓梯

二樓樓梯口(1.上去後先去左邊到底的REVENUE OFFICE繳費 2.繳費完回到這張照片樓梯口右邊的辦公室做駕照)

走到底左手邊最後一間就是REVENUE OFFICE

如何在諾魯做腎臟移植的評估？

末期腎衰竭的替代療法有：血液透析、腹膜透析、腎臟移植、藥物治療、安寧緩和治療等等。

但是在諾魯，末期腎衰竭的替代療法可能只有血液透析是目前在島上比較被大家知道的。

其它就是如果病人或家屬因素「自行」沒有來洗腎(這也不是安寧緩和治療)，因為通常病人太虛弱無法來，家人也不會把病人帶來，這些人在家裡通常也吃不好，沒有什麼居家照顧可言，沒有做任何不舒服的症狀治療(2個星期前就有一位這樣的病人到洗腎室，血糖只有2 mmol/L = 36 mg/dl，可見在家完全沒有裡她，沒多久就聽到洗腎護理人員說她再也不會來了R.I.P.)。

腹膜透析的部分，我想主要是因為這裡人家裡的衛生環境大都不太好，用腹膜透析治療一定整天腹膜炎，再來就是諾魯人天性樂觀悠閒自得，所以他們也不會選一種要「自己動手天天做」的治療XD，相對而言，血液透析只要到洗腎室睡覺、看電視，中間還會有個點心時間XD，對於病人而言輕鬆多了。

那腎臟移植的部分，因為一定是在海外做，在海外追蹤治療(雖然這邊的藥局的list是有類固醇, cyclosporin, MMF, Tarcolimus, Azathioprine等等的藥)，所以在此要腎移植更是難上加難，沒有身份地位的人，我想也很難做腎臟移植。

在和Dr. Richard討論行動醫療團的專家科別後，他說有一個洗腎病人要refer到我的門診，他想知道有關腎移植的事。當下覺得就稍微解釋一下就好，後來到洗腎室問了一下是哪一位病人？並和病人及病人的爸爸約好某天病人洗完腎後到我的診間。前一天晚上特別找了一下手邊現成有資料，包括衛教手冊，徐國雄部長之前上課的投影片(1月15日今天在台灣剛好就是徐國雄部長的退休晚宴舉行的日子)。因為在這邊看診，我習慣畫圖寫字和病人溝通，所以就利用時間先寫了一些東西，包含腎臟移植的好處及壞處等等。

病人來的時候，我便花了一個小時和病人及他的爸爸解釋，

好處方面：腎臟移植比較真的能替代所有失去的腎臟功能，而血液透析有的功能無法代替，一些中大分子毒素用一般的洗腎機洗不掉，而且也不會製造EPO, 活化VitD3等等，5年的存活率在台灣，血液透析的病人約6成左右，而腎臟移植約9成。

壞處或risk方面：要一輩子吃免疫抑制藥，因此增加感染、malignancy及一些因藥物副作用產生的代謝性疾病(DM, hyperlipidemia等等), 這些在先進國家的病人，就是要regular在門診追蹤這些項目，但是在此可能是個大問題，例如，病人一感染了能不能馬上接受良好的治療。
所以對於諾魯的病人來說，做腎移植後等於要定期規則出國追蹤，或者直接住在國外了。

但是病人的爸爸還是希望他能夠接受評估看看，我就和他們說明白很多檢查要到其它國家做，另外他爸爸68歲了(雖然這年紀不是絕對contraindication)我和他說也要看看他的腎臟功能沒有沒好到足以當donor(有沒重大慢性疾病，沒有蛋白尿、沒有血尿，沒有腎臟病，腎功能GFR >80 ml/min)，然後就幫他開了一些基本的抽血單。後來報告出來換算eGFR約70左右，所以我就回應他說他的腎功能不夠好。

病人的爸爸說他到過台灣十多次，說台灣是很好的國家。後來我用他的名字google一下是現任的國會發言人，當過總統(2003, 2004-2007，而諾國和台灣2002年斷交過，2005年又建交)，現任的諾魯總統曾是他任內的教育部長，但是兩人政治理念不同(難民？澳洲？方面)，現任總統在2004曾經參加在機場舉行的抗議活動，後來雖然還是再度被任命為教育部長，兩人似乎不太同陣線。

洗腎病人沒有接受洗腎多久會死亡？

        這個問題，也許有不少的腎臟專科醫師被問過。在台灣目前 Renal replacement therapy 腎臟替代治療的選擇有很多：腎移植、血液透析、腹膜透析、藥物控制症狀和安寧緩和治療(包括Time-limited trial-和家屬談好先試著接受血液透析幾次，看看能不能讓症狀舒服一點，但因為未期疾病仍無法解決之後便停止洗腎)。其中依照之前上課聽到的，選擇安寧緩和治療停止洗腎後，平均大約是「兩星期左右」會死亡，不過當然和病人的年紀及當下的身體狀況有關。在諾魯，接受過洗腎的病人其實不少，大部分當然是因為糖尿病腎病變，而且大部分很年輕，像我就看了一位DM的年輕男性，才21歲而已，來看我是來拿吃完的Metformin，我藉機會就和他衛教一番糖尿病的併發症，講著講著說到每天要檢視足部，就發現他左腳有一個小傷口在流膿！趕快把他抓到DM foot care room去處理傷口。

        幾天在這裡發現，他們洗腎人口的死亡率真的很高，一萬人中(其實當中本地諾魯人不到一萬)目前正在洗腎的有26人，但每幾個星期就有病人死亡。他們末期腎衰竭開始洗腎的發生率是越來越高的，但是盛行率卻可能一直差不多。有一部分當然是因為洗腎病人本就身體比較不好，在台灣洗腎5年還活下來的平均有快六成的人，有約四成的人死亡。但是在諾魯可能不到一成還活下來，另一個原因是台灣的醫療及健保制度，讓洗腎病人出問題能夠馬上就被處理(有重大傷病減免，有什麼不對勁就馬上就醫)，在諾魯甚至他們自己國民看病不用錢，可是卻因為醫療資源缺乏而有問題無法馬上解決。
     
        有一天晚上約6點半時，我已經回到住宿的旅館，我接到洗腎室護理人員打來的電話，她希望我到洗腎室去看一位病人，她的動靜脈人工廔管出了問題。因為洗腎室在島上的另一頭，所以我開了20分鐘的車過去，一摸果然沒有thrill了，用聽診器聽也沒有briut了，一問這個病人上星期洗腎管路就不太好，洗腎時斷斷續續，所以上星期五就住院了，星期六動靜脈人工廔管就不能用了，洗腎室護理人員請我寫建議給RON hospital，請他們refer這位病人去澳洲通血管，我就請他們要把她on在oversea referral waiting list，並建議先放暫時洗腎管路double lumen或如果可以的話請外科醫師放tunneled catheter(像Hickman)，之後剛好之後洗腎chills的病人也在那，我就去問她有沒有接受antibiotic treatment，一問有systemic antibiotic用Rocephin + cefalexin (醫院醫師開的，好吧，有比沒有好一點)，寫的antibiotic lock的建議果然沒有做(可能是沒有藥吧，這邊沒有vancomycin了)，所以我就把政霆學弟整理的guideline中的藥物翻出來，再直接從洗腎室內找藥，找到了gentamycin和heparin，我寫下泡法和用法給洗腎護理人員。她一臉疑惑就是還是不會用，所以當然就把所有東西備好給她，一步一步帶著她抽藥泡藥才ok，希望這個病人能好，也希望她不是MRSA bactermia。
   
        第二天下午，我又被洗腎室從公衛中心call去，她們和我說昨天那位動靜脈人工廔管阻塞的病人，仍然沒有洗腎管路可以洗，算一算她已經有一星期沒有洗腎了，好像是因為她不願意被放臨床管路的樣子。洗腎室護理人員希望我去RON hospital了解並解決一下狀況。抄好病人的姓名，和公衛中心說一聲後就RON hospital去找病人，問了一下，她目前住在急性病房二號房，這是一間雙人房，中間就用曬衣繩和布隔開兩床，家屬就用草蓆在地上休息。病人只有一個人在病房，我和她說明她還年輕又還有個年幼的小孩(在洗腎室看到的)，再不繼續洗腎會越來越多尿毒的症狀出現，而且約幾個星期就離開人世了，請她還是先接受臨時的洗腎管路置放。她聽了馬上就同意治療，所以我就和她的病房護士說，她們請我去找醫師處理，我先到門診找了外科醫師(想說Hcikman撐比較久)，不過他在看門診，所以希望我找急診醫師先放double lumen，我又到急診找急診醫師，他又說找麻醉科醫師(我剛來不久，不太熟悉這裡的環境，我不太敢幫病人放，因為畢竟是invasice procedure)，繞了一大圈，我就直接去找目前的院長Dr. Richard，和他說明病人的現況及意願後，請他幫忙找人做這件事，當下他說會幫忙，我便回到公衛中心了。當晚我接到RON hospital麻醉科醫師Dr. Lisa的電話，她說她還有摸到一點thrill，我和她解釋洗腎需要很好的flow out and flow back to the body，blood flow不夠arterial pressure低洗腎機會alarm後停止pump轉動，再來靜脈端也一樣，若有阻塞造成venous pressure高也會一樣alarm後停止轉動，但她還是說她想和病人一起來洗腎室confirm @.@，因為她也覺得on double lumen是invasive procedure，她想確定我們真的別無選擇了，我只好第二天和洗腎室護理人員說Dr. Lisa想和病人一起來確認。約好時間後她們下午到了洗腎室，我和她說真的沒辦法，但她還是請護理人員on一針看看，果然抽不太出血，裡面都是blood clot了，病人今天坐救護車從RON hospital來洗腎室時就已經開始一直吐了，我想uremic symptoms越來越明顯了，Dr. Lisa最後也了解真的現在要先on double lumen先解救性命再說了，她很清楚和病人解釋風險，她看起來很小心和病人說on femoral double lumen，因為上面風險比較大，看來來這的醫師都很清楚，這邊的資源不太夠，出了什麼complication後面是沒人幫忙收拾的(pneumothorax有人可以幫忙放chest tube嗎?)，尤其不洗腎病人會慢慢死亡，但是如果因為放置管路出事而讓病人死亡，這對家屬和醫師來說都是很難過的一件事。
     
        隔日早上參加RON hospital的grand round，今天又來了一位新的麻醉科醫師，院長Dr. Richard說Dr. Lisa一個星期後就離開了，所以這是她最後一次參加這裡的grand round，這裡的醫師來自多國而都待不久，大家早已習已為常，grand round結束後，就由新來的內科醫師Dr Rakesh向大家present lung disease的支氣管鏡治療，他是從印度來的，本身是胸腔科醫師，在馬達加斯加小島上當還他們醫院的內科主任XD，在印度自己的醫院時，他可以做bronchoscopy治療如stenting, EUBS等等，不過大家好像沒有很認真聽他說就是了，因為目前在諾魯這也還沒有辦法做支氣管鏡。結束後就一直等那位洗腎病人被on好管路來洗腎，結果一直等到下午快5點，她才被on好管路(後來on在右頸XD)，病人只好又在等到星期六早上才來洗，但是病人已經一直吐一直吐了！算一算病人「沒有洗腎十天」了！諾魯人天性樂觀，但也因此生活上不太準時(九點上班到那，有時只有病人在等，護理人員會十點多才來)，工作上也沒有很認真做，得過且過。其他各國來的醫師有的很積極(其實Dr. Lisa就很認真，但是受限於其它人)，但久了就受不了這種氛圍，目前的院長Dr. Richard是萬那杜來的，很想積極改革這些東西，希望他能成功，因為這是能不能讓那些來自各國醫師長久留下來的關鍵。

Grand round後由Dr Rakesh介紹支氣管鏡治療

當地手繪衛教海報

Try to do my best in here！

Try to do my best in here！

在諾魯行醫，最重要的事就是：

「考量這裡有什麼資源，把這有限的資源發揮到最大的效果」！

來到諾魯已經有一個星期了，這七天扣除假日，只有3天。第一天在RON hospital上班在混亂及不熟悉中渡過，也看了7位病人，大部分是DM的病人，也有青少年因為身上濕疹及因為抓癢受傷二度感染被帶來。這種狀況這熱帶地區好像不少，而且二年前我們科的牧圻學長也曾經看過類似的皮膚病，當時他也要遠端consult台灣的皮膚科醫師。

                第二天正式上班到RON hospital時，staff說院長Dr. Richard說因為他們已經請到內科醫師了，所以我可以都回到public health center看診就好，第三天上班是星期五我先到RON hospital參加他們的grand round，見到Dr. Richard (之前我去他辦公室前四五次，他一直有人和他說話)，送他前一任劉醫師留下的台灣芒果乾。RON hospital目前請到的內科醫師是印度來的Dr. Rakesh。會中討論疑似TB的難民及外傷肋骨骨折case，以及Dr. Richard希望出院都要寫discharge summary給病人，改善當地nurse的懶散，on duty當地醫事人員要call兩三小時才來(開手術室和準備東西給急症病人開刀)XD 病人結果當然不好。之後開完會利用時間去洗腎室，諾魯的洗腎室可以洗七床病人，只靠一位洗腎護士及一位助理來使事(在台灣評鑑一定不會過XD)，長期沒有腎臟科醫師來看過，只能靠來此的每一任台灣醫師幫忙。在這邊我看到了我們科牧圻學長二年前幫她們做的protocol for anemia management以及更之前他國醫師幫忙寫的洗腎室工作手冊。後來我也再教了洗腎室當班Keri護士很多洗腎中不舒服的處理方式，了解每一班有多少人，月抽血報告有沒有處理，她們後來希望我找時間去查洗腎室。下午到public health center看診，只看了2-3位病人，其中一個還是洗腎病人，前一天洗腎中不舒服，不過因為和大使及前諾魯衛生部長夫人有約(把醫院準備的紀念光碟及致哀信給她)，所以和她約好明天她洗腎時我去看她。

諾魯唯一的洗腎室護理站

諾魯唯一的洗腎室有七床

洗腎機是Fresenius 4008B

    星期六雖然是不用上班，但是因為昨天和洗腎病人有約，所以我還是到了洗腎室，果不其然，那位病人洗了半小時後，又開始不舒服chills了！！在此行醫，要考慮最最重要的一件事就是：在當地有沒有辦法做！那位病人每次洗腎都chills，前不久在RON hospital住院，診斷是pnuemonia，目前也還在一直cough。我問了一下洗腎室當班護士Bani，疑似Hickman catheter infection但在洗腎室無法抽blood culture，antibiotic帶我去看也只有gentamycin，病人也先吃了scanol但還是一直不舒服，後來只好把她refer去RON hospital的ER。當好，我們科之前也在和CVS醫師討論這方面的治療，很感謝本科的李政霆學弟當時有review一些治療，因為在諾魯當地很難像台灣拔掉Hickman打antibiotic清光細菌後再重放，所以我考慮了systemic antibiotic 加上在Hickman留置antibiotic (antibiotic lock or retention)，剛好就把政霆作的投影片打開，把藥的泡法及如何去留置藥物的方法寫給他們，讓他們幫這位洗腎病人治療。

洗腎病人、護士及救護車人員

    1月02日在諾魯這邊也是放假日，今天因為洗腎室還是有開，所以洗腎護士還是約我去看一下。今天有一位在病人和我compliant雙手麻痛，尤其是AV shunt那一隻手。同樣地，我只能想一想在諾魯這我能為他做什麼？找了一下藥物list，這邊可以開也有的藥物是pregabalin，所以我就開給他了，問了一下他沒吃aspirin，之前又有過胸痛病史，所以我也開了aspirin給他。然後也把他的blood flow稍微減少一點點看看。今天在洗腎室除了護士和助理外，也有一個新面孔，看起來不像當地人，她是伊朗人(我不好意思問是不是難民)，她說她在RON hospoital工作，後來要來洗腎室當新的洗腎護士，所以我用簡單的手繪圖teaching一下她什麼是dilaysis(她英文也不好和我一樣XD)，之後帶她去機器前和她解釋洗機機器怎麼運作。

手繪圖

其實今天洗腎護士和我約好去查洗腎室，是要我幫她們看看12月月抽血的結果，並給建議，但是一樣還沒有抄好到病人的chart中XD，過兩天還是沒有，我可能只好自己一床一床去對哪一位病人的抽血結果是怎樣了XD！！算一算加上洗腎室病人，這幾天我看了快三十個病人。