諾魯二戰紀念日

11/11是諾魯今年的二戰結束紀念日。在諾魯的歷史中, 有兩次人口數降到最低點的時間, 其中一次是因為傳染病另一次則是因為二次世界大戰, 諾魯在二戰中為日本的占領地之一, 有許多男性被徵召入伍參與太平洋戰爭, 戰爭的慘況可以從許多電影中窺知一二(紅色警戒, 獵風行動, 來自硫磺島的信……等), 總在這樣的紀念日再度提醒我們戰爭的殘酷和和平的可貴, 不管是人與人或國與國, 發動戰爭雙方必定要付上相當程度的代價, 沒有人能成為真正全身而退的贏家, 或許曾期待完璧歸趙但最後總是迎接玉石俱焚的結果, 有野心的人總以為自己一定能夠獨霸天下, 但總是在傷痕累累中感嘆原來自己不是風, 只不過是隨風飄動的草而已。整個儀式在莊嚴肅穆的氣氛下畫下句點, 就像儀式中牧師代表帶領大家禱告時所說:「對於那些身體長埋地下的二戰英魂, 我們不會忘記他們對家鄉所做的一切貢獻….」我們不背著過去沉重的包袱和傷痕, 但千萬不要忘記從過去的傷痛中學習到的功課。

會場全貌

諾魯警察儀隊

項大使獻花

位於山巔的二戰日軍高射炮遺跡

諾魯糖尿病現況(四) – 人際關係和糖尿病

諾魯是世界的小島國之一, 總人口只有一萬人左右, 有人說要明白島上人際關係的情況可以把整個島視為一個大家庭, 正是因為住在同一個”家庭”中, 好消息和壞消息在島上傳遞的速度遠超過一般想像。從過去到現在相信每一個常駐醫師都在思考如何讓諾魯人願意看醫師? 如何提升諾魯人用藥的順從性? 從昨天一場餐敘中的對話中讓我有一些想法。

在閒聊中我們談到諾魯人不願意來看病的問題, 對方說有一部分原因可能和”與醫生不熟”對方認為在諾魯, 他們先看自己認不認識醫師還有和醫師的互動決定自己是否來看病。所以她覺得破冰其實是開始糖尿病治療工作相當重要的一環, 她提到如果醫師能夠嘗試和社區工作者合作走入各基層社區發揮專業的影響力(empower), 應該會對改善病人順從性有幫助。從這裡我看見另一部分過去未曾注意的諾魯糖尿病現況, 同時自己也利用時間空檔做了一些分析: 1. 醫病關係親密與否的確可以影響病人順從性但絕對不是諾魯人決定看病與否的全部原因; 2. 基層的關係建立需要時間、技巧、耐心、甚至於天份, 並非每個派任醫師都適合勝任此項工作；3. 關係建立往往需要耗費相當時間, 等到可以融入當地生活和文化後可能已到返國時間無法見到關係建立後的成效。雖有以上限制, 但基層關係建立的角色卻不會因為上述困難而褪色, 需要解決的棘手問題是如何截長補短使諾魯糖尿病人的順從性可以得到部分改善。

如果將糖尿病的治療拆解成醫療專業和醫病關係, 常駐醫師其實帶著醫療專業來到這個國家, 那醫病關係呢? 我想社區工作者扮演了最重要的角色。這裡的醫療體系和台灣不同, 第一線執行健康促進的是社區工作者和衛教師, 需要介入治療的病人才會轉介給醫師進行評估和治療, 除轉介外, 對病情穩定的病患社區工作有「慢性處方簽」的功能, 定時將藥物配給至病人處。這些社區工作者皆從各社區中遴選且對各社區的人口居住及家庭狀況瞭若指掌, 前文提及諾魯的人際關係像一個大家庭一般, 所以社區工作者長年和社區每個人建立的交情絕對是一般人在三個月內無法完成的工作, 所以, 諾魯糖尿病的控制需要這些社區工作者積極的投入。讓社區工作者成為醫病關係建立的橋樑或幫助病人突破對陌生關係上的害怕來到醫療機構對疾病進行診治, 將自己責任區內的病人一批批帶來看病, 發揮穩固在地關係的優勢。目前透過家訪我也看見社區工作者在專業知識上還需進一步認識, 或許未來我們可以扮演教育者的角色幫助他(她)們更好照顧社區內的病人, 透過合作的關係, 發揮一加一大於二的效果。

諾魯糖尿病現況(三)- 斷臂楊過

        最近神雕俠侶又要拍新系列的連續劇, 網路上大家對確定擔綱女主角飾演小龍女的人選似乎相當有意見, 另外其他女配角的亮麗外表和姣好身似乎也激起網路上一番和女主角的比較和討論。不過這篇不是要討論女主角和配角, 重點要描述諾魯的糖尿病現況。楊過透過金庸的豐富文采創造出從個性, 出身, 際遇上許多討論, 我則是想透過楊過這角色討論諾魯目前的糖尿病治療狀況。諾魯現有的糖尿病藥物種類非常有限, 儘管糖尿病大師Defronzo對於第二型糖尿病已經提出八種有關的致病機轉同時針對這八個不同類型的機轉幾乎都有藥物可使用, 但在諾魯, 糖尿病口服用藥只有兩大類: Metformin和 SU。胰島素只有人類胰島素(包括atrapid, insulatard, 和mixtard), 在這沒有analog的蹤跡。其實第二型糖尿病是多致病機轉的疾病同時不同時期的血糖波動和糖化血色素的數值其實各自代表截然不同的生理意義。目前在島上的藥物對於不想接受胰島素注射的病人只能期待從降低空腹血糖後透過水落船低的效果降低餐後血糖, 使HbA1C能達到預期的目標, 在一些病人身上或許可行但是不見得對所有病人都有效。在國內, 透過嚴格的專科醫師訓練, 我們學會了控制糖尿病的十八般武藝, 我們懂得”手腳並用”、”拳掌齊發”、”舞刀弄槍”, 但在這裡, 我們對於糖尿病的治療卻面臨楊過斷臂的處境, 因為再沒有glinide、TZD, DPP-IV inhibitor, α-glucosidase inhibitor, or GLP-1 analog可以讓我們對糖尿病治療使出漂亮的”無雙”。但是武俠小說中遭受身體殘缺的角色這麼多為什麼選擇楊過作為這篇文章的主軸呢? 原因在楊過稱霸武林打敗金輪法王是在他斷臂後, 神雕將其治癒並訓練獨臂神功, 楊過並沒有在斷臂後退出武林, 反而練出了絕世武功。對於現今糖尿病的治療特別是不斷推陳出新的胰島素或口服藥物, 有人曾經提出一個很有趣的問題: 要打贏一場球賽究竟是球員使用的裝備比較重要呢? 還是有個王牌教練比較重要呢? 這個問題凸顯了目前全球糖尿病治療的其中一項問題- 新藥價格的昂貴。如果一場比賽是由先進裝備, 金牌教練, 加上全力以赴的球員想必一定是一場壓倒性完勝的球賽, 但是在球員無法全力以赴的情況下, 教練和裝備究竟哪一項比較重要呢? 這是一個沒有標準答案的問題, 端看從甚麼角度和實際面對的情況去回答。從過去的analog和human insulin比較, 已經證實等劑量的analog並無法提供更強的降糖效果, 但是透過胺基酸置換造成的穩定藥物動力學卻可以減少非預期低血糖的發生; 回頭看看口服降糖藥, 想想目前哪一種比SU和metformin更potent呢? 當然不能排除個別對藥物的反應, 但究平均降HbA1C來說, 新藥的出現與否是否真的100%成為諾魯糖尿病控制優良與否的關鍵或許是個永遠沒有標準答案的迷。畢竟, 從過去的臨床經驗和許多勵志電影的結局都告訴我們球員的想法和對教練戰術的配合度永遠都可以創造意想不到的奇蹟, 相信我們也都曾經是奇蹟的見證人。但是在球員觀念尚無法配合教練的情況下, 我們可能需要較好的裝備避免球員因意外或犯規出局 (大小血管併發症mortality), 所以如果能擴充口服降糖藥物的種類, 或許可以減少新的併發症發生率, 進而減少因為這些併發症造成的醫療支出; 至於insulin analog, 或許可以稍慢等整體血糖由高降低後成為避免進一步控制造成低血糖的機會。
諾魯現有口服降糖藥物

諾魯現有胰島素

諾魯疾病醫療指引制定

       今年九月諾魯衛生部向WHO請求推薦名單希望為諾魯制定疾病治療指引的並且訂出諾魯的常備用藥項目(essential medicine), 這是諾魯醫療向前跨進的重要進展, 有了標準醫療指引, 代表全島的醫生未來可以根據這份指引位病人擬定初步適當的醫療計畫, 如有較複雜的變化再行轉診。WHO後來推薦了澳洲Newcastle University的退休教授Professor Tony Smith。Professor Smith是這方面的專家, 他為許多開發中國家制定標準醫療指引(包含菲律賓, 東加….等), 教授本身為藥理學教授同時也有臨床醫師的工作經驗, 他在英國接受家醫科專科訓練後曾到奈及利亞三年執行醫療工作, 30年前在最原始的地方用最原始的方法診斷治療許多熱帶疾病, 是一位同時具有基礎醫學及臨床醫學背景的教授。Ron Hospital利用每週二繼續教育的時間邀請教授演講, 講題就是essential medicine。一開始我還不知道這演講的背後將帶出一項對諾魯醫療進展的重要工作, 演講完後教授才進入那天來醫院演講真正的目的- 希望可以統合醫院的醫師幫助諾魯制定標準醫療指引。那天由於本人也不小心出現在會場, 所以就被交辦了為關於糖尿病治療相關的指引提供意見的工作。當時教授把過去東加共和國的醫療指引摘要紙本提供給我們參考, 我看過內容後, 只能用”慘不忍睹”四個字形容, 我們在國內天天討論各種糖尿病最新的致病機轉, 藥物治療, 及預後的同時, 世界上還有地方對糖尿病的認知還停留久遠前並且片段的概念。我將需要加入的意見用筆寫在原稿上請醫院的人轉交教授。兩天後, 教授約每個參與的醫師對其提供的內容進行討論和意見交換, 因為原指引修改處太多所以教授問我是否願意將我提供的意見整理成電腦檔案給他, 我參考ADA 2013 standard medical care of Diabetes和台灣國內2011出版的糖尿病照護指引, 對照諾魯目前可行的糖尿病治療方式製作對糖尿病標準治療指引的意見於教授回國後email給他, 其中也感謝林時逸主任幫我修改內容。教授後來回信表示由於篇幅有限所以內容可能會加以縮減, 不論如何, 相信這份治療指引可以幫助更多來到諾魯的醫師了解如何照顧糖尿病病患, 造福諾魯的百姓。

諾魯糖尿病現況(二)-柏油路與糖尿病

在這因為民族觀念的影響, 願意主動追蹤糖尿病的糖尿病病人實在不多, 大部分會上醫院的人都是因為其他的急性症狀, 所以Ron hospital的病人數其實不少。這裡有個不錯的想法-那就是病人不願意來那我們主動出擊, 於是針對那些有意願卻行動不便的病人公衛中心安排一週兩次的家庭探訪(home visiting), 每次探訪時間為3小時, 探訪對象為5-7人。

    被探訪的對象大部份是因為中風、截肢(含意外及糖尿病足)、或脊髓損傷造成行動不便, 不只如此, 通常這些對象都是諾魯社會中較為弱勢的一群, 處於貧困狀態中, 看看下面這張照片, 我想起國中課文中陶淵明寫的"五柳先生傳"

 

比較起其他人的生活, 是有人住在這種環境中的。我們探訪的對象常常離諾魯的主幹道有一段距離, 這裡的主幹道只有一條, 有柏油的路只有主幹道的分支, 分支的分支就開始是石頭路, 常常是公衛護士東繞西繞繞到我都快不知道自己在哪了終於到了探訪對象的家

 

    我們在家中完成基本的問診後便開處方讓他們可以繼續用藥, 之後每個月公衛護士會送藥到家裡但部會有醫生隨行, 如同林主任寫到的, 家庭探訪幫助我們深入了解一般諾魯百姓的生活, 能在這國家重溫一下古早台灣的巡迴醫療模式也真的是不錯的體驗。

   Home visiting的制度看起來是個充滿人性關懷的完美公衛制度, 在台灣似乎也有類似的制度存在, 但是諾魯目前執行這制度的方式卻無形中浪費了一些重要的資源。從台灣的新陳代謝專科醫師開始常駐支援諾魯的醫療後, 家庭探訪似乎不只是為了行動不便的病患更成為糖尿病患不願主動就診於是主動出擊加以照護的手段, 據說也是因為其他國家來支援的醫師許多時候是不願意參與家庭探訪, 所以我們這些飛越半個地球來到這國家的”糖尿病專家”們就成為陪同探訪的不二人選。我並不反對家庭探訪, 因為對這些被探訪的對象”出門”真的是非常不方便, 其中當然有身體的殘缺造成的不便但也有周邊的環境造成的不便使其無法得到適當的醫療供應, 但是, 新陳代謝的專科醫師參與探訪是否符合時間經濟效益? 能否對全島糖尿病照護產生影響? 是否有方法可以減少環境阻力進而減少需要家庭探訪的人數? 這三個問題是值得仔細深思的問題。

    在目前糖尿病人尚無固定就診習慣的情況下, 參與家庭探訪多少能對諾魯的糖尿病控制提供些微幫助, 但若諾國國民就診意識抬頭後, 可能須要將相關業務移交公衛中心其他流病醫師執行, 使糖尿病專科醫師可以確實掌握該國多數病人的治療方向以增進糖尿病控制成效, 再者, 公共設施的建立如道路建立應可有效降低部分非嚴重行動不便者出門的阻力甚至有道路後可進一步為其安排接駁專車增加醫病接觸率對各種慢性病的控制應可有顯著幫助。基本建設與持續國力強盛息息相關, 國力強盛又與國民基本生活照顧息息相關, 國民基本生活無虞, 多數人才會進一步想到健康促進的議題, 至此, 糖尿病控制才能成為多數諾國人關注的主題, 只是目前似乎還有相當需要努力的距離, 望諾國政府能真正開始重視民生建設, 離開過去治國的弊息紮紮實實的打下良好國立的基礎。

 

台灣外交的軟實力(原文撰寫時間20130830)

在外交進展充滿重重困難的情況下, “中華民國”的名稱能在邦交國飄揚是不容易的一件事, 來到這裡感受總統到其他官員對我們的禮遇, 我相信這是長期在這的駐台人員打下的基礎, 大使和技術團團長及旗下工作人員長期耕耘交涉, 才換得醫療支援或其他國際合作的業務得以順利進行, 在沒有強力的金錢和人力支援的情況下, 我們用的是”軟外交”一點一點在邦交國人民的心中建立起來自台灣的品質和口碑, 同時大使和技術團團長更用富含遠見的規劃使各樣資源得以配合專業人員的到來使其在當地物資缺乏的情況下得以發揮最大的功效, 來到這裡親眼見到外交的戰場使我對願意在自己崗位盡忠職守的駐外人員升起由衷的敬佩。

諾魯的糖尿病控制現況(一)-飲食與糖尿病控制

來諾魯後, 親愛的老婆不在身邊所以又回到結婚前的狀態, 身邊大小事都要自己打理, 其中包含生活最重要的部分-吃飯。在台灣時不時可以有愛心便當果腹所以所有的家事裡面我唯一生疏的大概就是煮飯, 本來我已經打定主意這三個月都要外食解決, 但吃過一兩餐後發現: 第一, 外食真的不便宜; 第二, 樣式選擇很有限, 在台灣有港式、日式、泰式、美式、歐式各式各樣任君參考, 但這裡, 能吃到的大部分只有OO蓋飯(大部分是魚, 可能是生魚, 紅燒, 或是炸魚)或是OO炒飯(牛, 羊, 雞), 於是, 套句一部古老電影裡的台詞-生命會找尋出路, 我的烹調生命在諾魯開始找尋出路, 我決定從最簡單的料理開始嘗試起, 於是前往Carpelle買了些食材、烹飪工具和調味料, 噹噹噹, 張醫師的自學料理教室開始了, 其實Menen Hotel R211內有足夠的硬體設備可以讓新手對初階烹調上手的, 內有電磁爐和烤箱雙機一體的設備還有抽油煙機, 最重要的有一台小電鍋和微波盧, 因此其實蒸煮炒炸應該都可以達成只是看如何運用, 到現在我嘗試了

鐵板燒牛小排

 

烤牛小排

 

烤雞腿

 

烤羊排

 

清蒸雞腿

 

     聽起來很厲害的樣子, 其實都只是將食材丟入儀器中控制火候, 如何可以很好的處理上述料理其實網路上都有介紹, 但是別人寫歸寫, 其實還是有很多小細節要注意才不會出包, 這段主菜的過程讓我想起Fellow時跟著翁大夫做RIA的過程阿。 其他就要感謝台灣農技團熱情提共的蔬菜和新鮮雞蛋了, 可以幫助在菜色上有一些變化

 

    通常我一次煮大概都會煮兩天的份量讓其他不用煮飯的時間可以較彈性運用, 算一算目前飲食的狀態, 其實還算相當均衡和健康, 整天五大營養素的攝取大致上都可達標, 下一步可以考慮較難的部分開始學習調製醬料(這就要開始向大使夫人項媽媽稍微拜個碼頭了…)。咦? 你這文章怎麼和標題完全不相關? 不是要講諾魯的糖尿病控制現況嗎? 是的, 從進入當地的生活並且對照我自己煮得飯菜和外食後, 對於糖尿病控制的其中一環- 飲食與生活- 有一些想法。對於吃, 人縱使是萬物之靈但還是屬於靈長類動物, 所以首要條件是追求”吃飽”, 這也是需求金字塔中最基本的需要, 這和諾魯的糖尿病控制相關性在哪? 在諾魯, 要如何才能”吃飽”呢? 這就要回頭談談諾魯的一些現況, 目前台灣的農技團在諾魯主要的工作是分享台灣在畜牧(主要是豬和雞)及蔬菜類種植的經驗, 同時肩負起一部分供應學童營養午餐中葉菜類的責任, 蔬菜的種植許多時候看老天爺臉色, 說時在, 雖然是海島, 諾魯下雨的時間真的不多, 更重要的是-大家看到這張R211內的儲水桶應該就知道我接下來想說甚麼

 

    諾魯對民生用水的供應目前還是處於不穩定的狀態, 對照我在大使館閱讀2010青年大使團回報的諾魯水源供應狀況其實並沒有顯著改善, 陽光、泥土、和水是植物生長的三大要素, 諾魯絕對不缺第一項(每天都在烤人乾…), 而第二項似乎目前可以克服但第三項卻是影響蔬菜是否在這島上可以普及化的重要關鍵, 目前島上對民生用水的供應還是靠雨水與商人販賣處理過後的水, 且運送時間常常無法固定(民族的隨性?), 在台灣, 你叫一桶瓦斯, 可能15分鐘後送瓦斯的就按門鈴了, 可是這裡, 你叫一車水, 今天叫說不定要催三天才會來, 好像住院醫師在催核磁共振的情形一樣, 這樣的情況底下, 一般民眾就算克服較為安逸的民族性恐怕也無法再島上成功量產蔬菜。這時再講回糖尿病的飲食控制, 剛剛提到人的本能尋求”吃飽”, 我在諾魯親身經歷的感受是因為菜色有限且纖維攝取量不足, 所以如果沒有蔬菜水果做輔助增加飽足感, 光吃肉類其實很容易感到飢餓, 所以這裡的人想的辦法我相信就是用碳水化合物- 講直接一點就是白米-和大量的食用油來解決容易飢餓的問題, 所以也就造就了為什麼前幾任在這的前輩們都可以一餐當兩餐或三餐分食的飯量, 除了蔬菜, 這裡的水果仰賴進口, 價格上恐怕也不是人人都吃得起。因此, 談血糖控制, 大概就不能不談carbohydrate counting, 但是理論歸理論, 究竟如何解決飽足感的問題和已經被養大的胃口, 恐怕是這個國家控制糖尿病最大的挑戰了, 也從這裡看到糖尿病的控制不只和衛生政策, 更和民生政策的息息相關, 對於飲食控制, 我們不只強調其中的好, 更要注意其在目前的”可執行性(availability)”才不至於落入晉惠帝”何不食肉糜”的窠臼中, 如今因為許多國際因素, 有許多資金進入諾魯, 希望目前諾魯當政者看到長遠的未來, 多規劃些公共設施(例如海水淡化), 少發一些錢給民眾買3C產品, 我相信諾魯的生活品質可以改善同時糖尿病的控制也會有所進展, 希望有機會看到諾魯糖尿病控制狀況的改變。