PHC Rx List 公共衛生中心藥物清單

Nauru Rx List 

公衛中心

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Amlodipine Tablet 5mg

Amoxycillin Capsule 250mg

Amoxycillin+Clavulanic Acid Tablet 625mg

Anti-haemorrhoidal Cream /Ointment

Aspirin 75mg Tab (Gastro Resist)

ASPIRIN TABLETS 100mg

Atenolol Tablet 50mg

Atorvastatin Tablet 10mg

Benzathine Penicillin 2.4 Mega Injection

Benzathine penicillin Injection 1.2 mega

Benzoic Acid + Salicylic Acid Ointment

Betamethasone Cream 0.1%

bisacodyl tablet 5mg

Bisoprolol tablet 5mg

Calcitriol Caps IP 0.25 MCG

Calcium Carbonate 500mg + Vit D 200I.U +

Magnesium Tablet

Cefuroxime 250mg

Cephalexin Capsule 250 mg

Chloramphenicol Eye Drops 0.5%

Chloramphenicol Eye Ointment 1%

Ciprofloxacin Tablet 250mg

Clopidogrel Tablet 75mg

Clotrimazole Vaginal Pessary 500mg

Cloxacillian Capsules 250mg

Cloxacillin Capsules 500 mg

Diclofenac Gel, 50g

Diclofenac Sodium 50mg

Doxycycline Capsule 100mg

Folic Acid Tablet 5mg

Frusemide Tablet 40mg

Glibenclamide Tablet 5mg

Gliclazide Tablet 80mg

Glipizide 5mg tab

Hydrochlorothiazide Tabs 25mg

Hydrocortisone Topical Cream 1%

Ibuprofen Tablet 400mg

Insulatard insulin 100IU/ml

Insulin Isophane 40iu/ml 10ml

Insulin Mixtard 30/70 Inj 100U/mL, 10mL

Insulin Mixtard 30/70 inj, Penfil 3ml (100

IU/ml)

Insulin Mixtard 30/70 Innolet 100IU/ml

Iron Polymaltose [Ferrum H 50mg/mL] Injection

Isophane insulin 100IU/ml

Latanoprost

Levonorgestrel 0.03mg (microlut )

Lignocaine Gel 2%

Lisinopril Tablet 20mg

Lisinopril Tablet 5mg

Losartan Tablet 50mg

Lubricating Eye Gel

Maxitrol Eye

Drops [Neomycin+ Polymyxin+ Dexamethasone]

Metformin Tablet 500mg

Metoclopramide Tablet 10mg

Metronidazole Tablet 200mg

Miconazole Cream 2%

Multivitamin Tablet

Nano Crystalline Silver Gel 15g

Neomycin 0.5% + Bacitracin 500 IU 15 g

Ointment

Nifedipine Tablet 20mg SR

OXYBUPROCAINE HYDROCHLORIDE 0.4% W/V

EYE DROPS

Paracetamol 500mg + Codeine 8mg Tablet

Paracetamol Tablet 500mg

Povidone Iodine 10% Solution

Povidone Iodine Oinment

Pyridoxine Tablet 50mg [Vitamin B6]

Silver Sulphadiazine Cream 1%

Silverzine Gel

Simvastatin Tablet 20mg

Sitagliptin Tablet 50mg

Sodium Chloride 0.9% 500ml Irrigation bottle

Sorbolene Moisturiser with 10% Glycerin

Telmisartan Tablet 80mg

Tetracycline Eye Ointment 1%

Vitamin B Complex Tablet

Vitamin C Tablet (Ascorbic Acid) 250mg

 

風濕熱Rheumatic Fever （諾魯當地很常見的疾病）

 

風溼熱 起因於一開始的鏈球菌感染，如鏈球菌扁桃腺炎﹑猩紅熱，若沒有適當的治療所引起身體很多器官的非感染性發炎，以心臟﹑關節﹑腦﹑皮膚最常被侵犯，稱為風濕熱。

　

2.風濕性心臟病

    風濕熱發作後，關節﹑腦﹑皮膚的症狀會慢慢消失，但心臟瓣膜卻可能留下永久性的破壞，這種由風濕熱引起的永久性心臟病變稱為風濕性心臟病，是兒童最常見的後天性心臟病。

　

流行病學

    鏈球菌感染好發於5到10歲的孩子,所以風濕熱也好發於這年齡。成人也有可能發生,較少發生在小於四歲的兒童。一旦侵犯心臟瓣膜造成永久性的破壞,當然就是一輩子的事情。鏈球菌感染如鏈球菌扁桃腺炎﹑猩紅熱,如果沒有治療約3%會引起風濕熱，經完整抗生素治療機率降至0.3%。 

    鏈球菌皮膚感染會併發急性腎絲球發炎，但很少併發風濕熱，可能是和菌種不同有關。在醫藥進步的國家風濕熱已少見，主要發生於居住擁擠﹑衛生條件差者易感染鏈球菌，感染後也未接受完整治療者。

　

病因

    較普遍接受的理論是自體免疫: 在鏈球菌感染時，體內會產生抗體來消滅細菌。由於人體某些組織上的抗原和鏈球菌的抗原類似，這些組織包括關節﹑心臟﹑皮膚﹑腦部。所以有時對抗鏈球菌的抗體會將人體組織誤認為鏈球菌而發動攻擊，造成這些器官的破壞。

　

症狀

五大症狀:

1.心臟發炎Carditis 40-50% 

2.多發性關節炎Polyarthritis 75%

3.舞蹈症Chorea 10-15% 

4.皮下結節Subcutaneous nodules 1% 

5.環狀紅斑Erythema marginatum 5%

    通常在鏈球菌扁桃腺炎或猩紅熱後1到5星期開始出現風濕熱的症狀。風濕熱發病時並沒有固定的症狀，可能以各種不同的方式表現: 

    最常以發燒﹑關結炎來表現。約75%的病人有關節炎，大關節如踝﹑膝﹑肘﹑腕最常被侵犯，較少影響指﹑趾﹑脊椎等小關節。出現紅腫熱痛，而且疼痛通常很厲害。風濕熱的關節炎和其它關節炎不同處:通常是非對稱性﹑而且具轉移性，即各個關節輪流侵犯。

    心臟發炎是風濕熱最嚴重的，因為不僅造成急性期症狀，更可能在急性期結束後留下心臟瓣膜永久性的破壞。急性期時心臟的內膜(包括瓣膜)﹑心肌﹑外膜都可能發炎。心臟發炎嚴重程度因人差異，可能由沒有症狀﹑輕微﹑嚴重時心臟衰竭。急性期結束後有可能留下心臟瓣膜永久性的破壞，即所謂風濕性心臟病，可能使瓣膜不能完全閉合造成血液由瓣膜處迴流或不能完全打開，使血液不能完全通過，嚴重程度視瓣膜破壞程度而定，厲害的話會心臟衰竭。 一再地風濕熱復發會反復破壞瓣膜，所以有風濕性心臟病的病患須終身預防風濕熱復發。

    約有10-15%的病人出現舞蹈症，可能潛伏數個月後才發生。初期可能情緒不穩定易怒﹑寫字時手部控制不穩，接著手﹑腳﹑臉部出現意識不能控制的快速舞動稱之為 Sydenham's舞蹈症。

    風濕熱有時出現環狀紅斑,此病人較易出現心臟發炎。這種紅斑會慢慢往外擴張,形成中間膚色正常﹑周邊波浪狀的紅疹，稱為環狀或蛇狀紅診,不癢。

    有時在膝﹑肘﹑脊椎骨頭上面的皮下有豆子大小﹑不痛的結節。 

診斷

    目前並沒有實驗室檢查可確定是否為風濕熱。目前最常使用的診斷依據是 "Jones 

Criteria",這診斷的準則將可能的臨床症狀分為主要的和次要的準則或症狀(major and minor criteria)。 

主要的準則包括五項: 

1.心臟發炎Carditis 

2.多發性關節炎Polyarthritis 

3.舞蹈症Chorea 

4.皮下結節Subcutaneous nodules 

5.環狀紅斑Erythema marginatum 

次要的準則五項: 

1.發燒 

2.關節痛 

3.以前有風濕熱或風濕性心臟病的病史 

4.CRP陽性,ESR上升或白血球過多 

5.心電圖的P-R interval延長

    如果有(五個主要準則中的二個以上) 

或(一個主要準則加上二個以上的次要準則)，再加上最近有鏈球菌感染的証據:ASLO或其他抗鏈球菌的抗體陽性，喉嚨細菌培養陽性﹑最近有猩紅熱病史，則診斷為風濕熱。

    如果缺少最近有鏈球菌感染的証據，風濕熱的診斷是仍有存疑的,但在 Sydenham 舞蹈症，經常潛伏很久後才發作,此時通常已找不到鏈球菌感染的証據了， 

即舞蹈症有可能是風濕熱唯一的症狀，而找不到其他的症狀或鏈球菌感染的証據。 

總之風濕熱診斷有時並不容易。近期有鏈球菌扁桃腺炎﹑猩紅熱者，如出現上述五大症狀中的某些症狀，就要注意有無風濕熱的可能。 

治療

1. 臥床休息。 

2. 抗生素:急性風濕熱發作使用抗生素來消滅喉嚨的鏈球菌避免散佈而感染到密切接觸的人，但不會改變風濕熱的病程。

3. 類固醇﹑阿斯匹靈:減緩發炎

4. 利尿劑和毛地黃: 心臟衰竭時使用 

　

預防

    預防風濕性心臟病最好的辦法就是不要讓風濕熱產生，也就是在鏈球菌感染時，使用長效benzathine penicillin一針，如擔心過敏可使用口服抗生素10天。真可惜家屬經常在病童症狀改善後,就拒絕再給抗生素使小孩處於得風濕熱的危險。 

    得到風濕熱的病患,以後再得鏈球菌感染,風濕熱更易復發,所以風濕熱的病患以後要每月(長效benzathine penicillin)，如penicillin過敏則每日給口服抗生素預防,最少5年或最少到18歲(看何者先到)。 

如果風濕熱已造成永久的瓣膜破壞，即已造成風濕性心臟病，則預防性抗生素必須終身使用，而且在拔牙或外科手術時，必須再額外給予抗生素來預防心內膜發炎。

非典型血栓阻塞型Non-specific CAD心絞痛的成因與治療

很多患者莫名其妙的胸痛(心導管檢查卻顯示沒有明顯冠狀動脈阻塞,到底怎麼回事呢？？？)

非典型血栓阻塞型心絞痛的原因之一: 

血管痙攣性心絞痛 (vasospastic angina, VSA) 為冠狀動脈壁平滑肌的局部性或瀰漫性痙攣造成血管高度閉塞，是一種少見的心臟疾病。不同於典型穩定型心絞痛，血管痙攣性心絞痛可能在休息狀態時發生，通常在半夜或清晨。發作時可能會併發心律不整或心肌梗塞，嚴重會突發性心跳停止，治療目標為減少發作頻率及嚴重併發症，藥物治療包括鈣離子阻斷劑 (calcium channel blockers, CCB) 及有機硝酸鹽類 (nitrates)。

壹、前言

血管痙攣性心絞痛為一種冠狀動脈血管痙攣所致心肌供氧量減少的心絞痛，與心肌需氧量增加無明顯關係，不同於典型的心絞痛，故稱為變異型心絞痛 (variant angina)。Prinzmetal 等人在1959年發現此症狀，臨床表徵為休息狀態時發作且心電圖顯示為 ST 段上升、服用有機硝酸鹽類舌下錠可緩解，因此又稱為 Prinzmetal angina1。隨著醫療的進步，現今可藉由冠狀動脈造影來確認 Prinzmetal 等人的猜測，變異型心絞痛歸因於冠狀動脈痙攣，嚴重可導致心肌梗塞、心律不整或猝死。

貳、血管痙攣性心絞痛之介紹

一、流行病學2

血管痙攣性心絞痛為少見的心臟疾病，其盛行率尚未有完整的數據。發生率以東方人高於西方人，男性多於女性，常見於60-69歲者。

二、病理學3

血管平滑肌過度反應是血管痙攣性心絞痛的主要原因，可能機轉如下：

（一） 內皮功能失調 (Endothelial dysfunction)

內皮功能失調為造成冠狀動脈痙攣的致病因素，但並非唯一因素。多種血管刺激物質，如：乙醯膽鹼 (acetylcholine, Ach)、血清素 (serotonin)、組織胺 (histamine)，於冠狀動脈中同時作用於內皮細胞及血管平滑肌細胞，與內皮細胞受體結合時會釋出一氧化氮 (nitric oxide,NO) 造成血管舒張，和血管平滑肌細胞受體結合會產生血管收縮，正常狀況下兩者互相平衡。然而當內皮細胞受損時，其結果是造成血管收縮。造成內皮功能障礙的原因可能有：流量依賴性冠狀動脈擴張障礙、氧化壓力、結構受損及發炎等。

（二）血管平滑肌過度反應

血清素、組織胺、正腎上腺素 (noradrenaline) 及多巴胺 (dopamine) 等血管收縮劑都可刺激冠狀動脈痙攣，因此血管痙攣並非經由單一受體作用，使用鈣離子阻斷劑或有機硝酸鹽類抑制平滑肌收縮才能有效預防痙攣，增強的 Rho kinase 及 phospholipase C 活性可增加血管對於鈣離子的敏感度，造成平滑肌處於過度反應狀態。

（三）自主神經系統

自主神經系統與血管痙攣性心絞痛之間關係複雜，交感神經及副交感神經興奮皆能誘發痙攣。研究顯示交感神經傳導物質 (如：正腎上腺素) 或造成交感神經刺激 (如：運動) 會導致血管痙攣性心絞痛，但給予交感神經受體阻斷劑無法有效減緩痙攣，顯示交感神經興奮並非造成痙攣性心絞痛單一途徑。血管痙攣性心絞痛好發於午夜及凌晨 (副交感神經興奮期) 及乙醯膽鹼可誘發血管痙攣性心絞痛，表示副交感神經興奮會誘發痙攣，兩者之間的關係尚須更多研究來解釋。

三、危險因子2

抽菸為血管痙攣性心絞痛的主要危險因子，血脂、血糖代謝異常或基因也可能和血管痙攣性心絞痛有關。誘發因子可能為自主神經系統改變、藥物 (如：cocaine、sumatriptan、安非他命)、進行冠狀動脈介入性治療時、肉毒桿菌中毒或鎂離子缺乏。Kounis 在1991年提出血管痙攣性心絞痛可能和發炎因子有關，為一種過敏性反應4，稱為 Kounis syndrome，但此論點尚需更多研究來支持。

四、臨床表現2

根據 Prinzmetal 等人研究表示，血管痙攣性心絞痛可能在休息狀態時發生，通常在半夜到清晨時發作，每次發作可能持續5到15分鐘，理學檢查可能聽到奔馬律 (gallop rhythms) 及收縮期雜音 (systolic murmurs)，心電圖有 ST 段上升的表現 (圖一)5，需檢測 troponin 來排除心肌梗塞，血管痙攣性心絞痛只會造成短暫心肌缺血，因此 troponin 通常是正常的。可能的併發症有心肌梗塞、心律不整或心跳停止而死亡。

五、診斷6

目前全球對於血管痙攣性心絞痛的診斷沒有統一的標準，Coronary Vasomotion Disorders International Study group (COVADIS) 在2017年發表血管痙攣性心絞痛的診斷準則。診斷血管痙攣性心絞痛有三個要素：典型臨床症狀、心電圖有暫時性缺血的表現及冠狀動脈痙攣的證據：

（一）臨床症狀

休息時發作，特別是晚上或清晨，使用短效 nitrate 類藥物可有效緩解症狀；運動耐受力有晝夜差異，早上耐受力下降；過度換氣可能誘發痙攣；鈣離子阻斷劑能有效減少發作頻率，而乙型阻斷劑 (β blockers) 則否。

（二）心電圖有暫時性缺血表現

小於15分鐘 ST 段改變，ST 段上升或下降0.1 mV，症狀緩解時 ST 段很快回到正常狀態。有些研究顯示可能有 R wave 變寬變高、S wave 消失、T wave 變高、U wave 下降的現象。

（三） 冠狀動脈造影(Coronary arteriography) 顯示冠狀動脈痙攣

然而並非常能在發作期時透過動脈造影捕捉到動脈痙攣的證據，因此需要做激發測試 (provocative testing) 來幫助診斷，經由導管於冠狀動脈內注射 ergonovine、acetylcholine 或利用藥物造成過度換氣來誘發血管痙攣性心絞痛，若產生一樣的胸痛型態、暫時性心電圖變化及 > 90%動脈收縮，則為痙攣性心絞痛。但激發測試有心律不整、心肌梗塞或死亡的風險，因此僅限於高度懷疑血管痙攣性心絞痛需要確診時，現今已不常使用這樣的方法來診斷。

參、血管痙攣性心絞痛治療2,7

一、生活方式

抽菸為主要危險因子，應該鼓勵患者戒菸。另外，控制血壓、維持理想體重、血糖及血脂控制或避免劇烈運動及生活壓力過大也可減少血管痙攣性心絞痛發作。

二、鈣離子阻斷劑 (Calcium channel blockers, CCB)

治療血管痙攣性心絞痛之首選藥物為鈣離子阻斷劑，預防冠狀動脈血管收縮及促進血管舒張，進而緩解症狀。所有鈣離子阻斷劑皆可緩解血管痙攣，以長效型或緩釋劑型藥品為優先，表一列出美國 FDA 核准用於心絞痛的鈣離子阻斷劑及使用劑量。效果不佳時，建議可加上長效硝酸鹽，如 isosorbide mononitrate。有研究顯示，已在使用鈣離子阻斷劑的血管痙攣性心絞痛患者加上 guanethidine、clonidine 或 cilostazol，可能可有效緩解症狀8,9。

三、硝酸鹽類藥物 (Nitrates)

硝酸鹽類藥物可代謝成一氧化氮產生血管平滑肌放鬆效果，使用短效型硝酸鹽類，如：nitroglycerin 舌下錠或噴劑，可緩解發作症狀及時間；長效型硝酸鹽類可減少血管痙攣性心絞痛發作頻率，但因其會有耐受性問題而非第一線治療，需注意 nitrate free interval。硝酸鹽類緩解血管痙攣性心絞痛機轉與鈣離子阻斷劑不同，因此可單獨使用硝酸鹽類或合併使用硝酸鹽類及鈣離子阻斷劑。表二列出常用 nitrate 類藥物及使用劑量。

四、Rho kinase 抑制劑

活化 rho kinase 會促使血管平滑肌收縮，fasudil 為 rho kinase 抑制劑，有研究顯示可抑制乙醯膽鹼引起的痙攣，可用於難治療的血管痙攣性心絞痛10。

五、Statin 類藥物

Statin 類藥物可經由內皮細胞一氧化氮生成系統或直接對血管平滑肌的影響預防冠狀動脈痙攣11，但尚須更多研究來支持血管痙攣性心絞痛患者在無 statin 適應症下使用藥物的適當性。

六、鎂離子

鎂離子缺乏可能會引發冠狀動脈痙攣，補充鎂離子可能可減少乙醯膽鹼引起的冠狀動脈痙攣12。

七、 冠狀動脈介入性治療 (Percutaneous coronary intervention, PCI)

在嚴重冠狀動脈阻塞且認為其會誘發局部血管痙攣時，實行冠狀動脈介入性治療可能有幫助。然而除了阻塞處產生痙攣還有多處血管痙攣的患者實行 PCI 的效果尚不明確，因此有血管痙攣性心絞痛病史的患者因嚴重冠狀動脈阻塞實行 PCI 後還是需要持續使用藥物來預防痙攣。

八、植入性心律去顫器 (Implantable cardioverter defibrillator, ICD)

在一觀察型研究中發現，曾經有心律不整的血管痙攣性心絞痛患者放置植入性心律去顫器可延長存活率。對於高危險患者，如：阻塞型冠狀動脈疾病、心電圖中 ST 段明顯上升、近端冠狀動脈痙攣、血管痙攣合併心律不整頻率增加、在充分使用藥物治療下依舊有血管痙攣情況，可放置植入性心律去顫器當作次級預防。

肆、預後

一般來說，血管痙攣性心絞痛患者在接受藥物治療下的預後良好，五年存活率可達94%，存活率的預測因子包括：一、沒有嚴重的冠狀動脈疾病；二、沒有多條血管痙攣；三、有使用鈣離子阻斷劑。血管痙攣性心絞痛患者合併有阻塞性冠狀動脈疾病者的預後較差，取決於潛在疾病的嚴重程度13。血管痙攣性心絞痛患者曾經有心律不整，特別是心室顫動 (ventricular fibrillation) 及突發性心跳停止，其預後較差，鈣離子阻斷劑僅能減少痙攣的發生，對於此類病人建議可植入 ICD 作為次級預防。