2017年3月16日 星期四

Family meeting 家庭會議

因為目前這任的醫院院長Dr. Richard希望改善醫師和住院病人及家屬間的溝通,因此他希望所有 有問題的 住院病人,醫師都能召開家庭會議來和病人及家屬解釋病情,有時他也會參加會議。因為之前那兩位病人遲遲沒有開始洗腎,病人一個已經有pulmonary edema的症狀,orthopena加上一直有foamy sputum,一個一直在吐。因為在之前星期五的grand round meeting中也有把他們提出來討論,Dr. Richard希望內科醫師找我及麻醉科醫師和病人及家屬開family meeting。在台灣目前我們有全人醫療,當中我們日常照顧病人中,也是會召開家庭會議和病人及家屬說明病情,所以這次也是來體驗一下「諾魯式」的家庭會議。

因此在上星期六,醫院的內科醫師約我下午兩點到醫院開家庭會議,為他們back-up,既然是「諾魯式」的家庭會議,遲到和無法準時開始會議是一定的(諾魯時間是個神奇的東西,和你說兩點開始你永遠不知道會遲多久),在等待的過程中,我了解到目前諾魯已經有vascath管路可以置放,我心裡想那為什麼還不快點置放後開始洗腎,病人都已經明顯uremic symptom了,因為我之前有清楚和病人及家屬說,目前症狀已明顯,如果不洗腎,最嚴重的後果就是病人死亡,翻看病歷後了解麻醉科醫師有在開會的前一天嘗試置放(所以在我和病人說明後病人有同意置放,且簽了同意書進手術室),但是後來病人都在置放的過程中突然拒絕,這讓我覺得很奇怪,是什麼原因讓他們在置放管路中改變了心意?因為有兩組病人,一位是48歲的男性,一位是35歲的女性,兩個還有姻親關系(所以目前family name一樣,諾魯女性嫁了之後會改姓,名字還是一樣,例如:Lucy Scotty嫁給Waqa家之後就改叫Lcuy Waqa),男病人的太太是女病人先生的姊姊,所以她兩場會議都參加。

我們先和男病人及他太太開家庭會議,女病人和她先生就先在病房等待,醫師方面有內科醫師、我及麻醉科醫師三位。男病人目前已經無法躺下,還一直不斷的cough,內科醫師和他們說明他目前的狀況,以及當下再追蹤抽血creatinine還是不斷地在上升的情形,並請我和病人強調嚴重性(會死亡),過程中病人自己漫不經心中間還玩手機游戲,只有太太比較在意他的病情,問病人為什麼在手術室置放管路時臨時後悔不放了,他說因為他躺平會一直咳,所以當天他才不想放,我和他及麻醉科醫師商量無法放jugular vein就改放在famoral vein(其實我不知道為什麼當天麻醉科醫師不直接和他說改放femoral double lumen,她明明知道也可以放那),但是病人就說那這樣他就無法正常走路,也不能久蹲要包尿布,所以他不要?所以我就和他再次曉以大義地說,目前我們也是沒有其它選擇才會放femoral vein的,這是為了救命,你先放femoral vein洗個幾次,pulmonary edema情形比較好後,我們就可以幫你把catheter換到jugular vein去,為了救你的命,你就忍耐這大約幾天的時間,病人還是不斷說他就是不想包尿布,最後在會議中每一個人都再次強調這是為了要救他的命後,他才勉強同意了,所以我們醫師之間就商量時間幫他規劃置放時間及洗腎時間,寫下記錄後就讓病人回病房休息,後病人回病房後,病人的太太就來和我們說不好意思,病人的態度不是很專心,也向我們抱怨昨天他還喝了酒及kava(完全就是一個酒鬼自己在找死)。

註:kava喝起來有種辛辣又有點苦澀的味道,感覺舌尖麻麻的。初飲的人會以為是酒,其實是種天然飲料。 kava 不含酒精成分,而是一種取自 kava卡瓦胡椒樹根(Piper methysticum)的草藥,幾世紀以來一直是大洋洲居民的聚會飲料和特別傳統儀式的飲品,由從前只有男生能享用的飲料到現在人人一碗碗的日常飲品。Kava中的活性成分kavapyrones (kavalactones)擁有與酒精相似的功效,如鎮靜、愉悅、抗疲勞,所以被利用為治療焦慮症、壓力、失眠的草藥,而最常見的副作用是頭痛、頭暈、作嘔、腹瀉。近年來Kava的食用所帶來的症狀引起了大家的關注,研究報告顯示擁有Kava成分的藥物可能引發急性肝損傷,一些國家如德國、瑞士、法國、加拿大和英國已經禁止Kava的使用。雖然如此,一些團體持相反看法,他們認為是仿製品或是其他藥物引起肝損傷。Kava的傳統製作工藝相當獨特,由村裡男性集體完成。先用彎刀將卡瓦根切成小塊。再用力咀嚼Kava根塊,或用珊瑚石杵將Kava根塊搗碎。將「嚼碎」或搗碎的Kava放入由植物纖維製成的篩中,一邊倒水一邊擠壓。注入椰碗的灰褐色汁液,就是味道獨特的Kava酒。目前,Kava已能用機械消毒加工成Kava粉,再用Kava粉製成Kava飲料。但傳統工藝卡瓦酒仍以純度高、品質佳、口感好著稱。基本上因為製作過程不太乾淨,我們台灣的外交人員是不得已,在為了我們的外交要和當地人拉關系時才會喝,但是每次喝完都拉肚子XD(我們的外交人員真的很辛苦)。

接著我們和女病人、女病人的先生及先生的姊姊(就是剛剛第一位男病人的太太)開家庭會議,這個女病人目前是已經吃東西就會吐,但是仍然可以躺平。同樣地在說明說她的抽血數值也是不斷地的上升惡化後,我們和她為什麼在手術室臨時後悔不放管路了,她說有兩個原因,一個是當天麻醉科醫師也找了外科醫師一起幫她助陣,但是因為病人的耳後有傷口感染,他們沒有看到,還在放管路的過程中一直用手把她的頭壓向一邊(打CVP和double lumen本來就要這樣讓病人頭側向一邊),另一個原因是那兩位醫師想先用sono找血管再放管路(其實這樣比較安全也比較快定好位置),但是sono的探頭沒有接對,那兩位醫師不會用,還打電話就放射科的Sulu去幫忙教他們,結果病人就覺得這樣很恐怖,他們連東西都不會用,她會不會是實驗品,就突然大哭之後拒絕置放,他們還把病人先生叫到手術室內安慰她,但是還是沒用@.@~(這讓我又再度無言了)。最後我再度和她們說明病人的狀況不開始洗腎會危及生命,她們也不斷地和病人強調這位麻醉醫師很資深(她其實是上一任麻醉科醫師的老師),我也順便和她說,若因為耳後的傷口真的無法打jugular vein的話,我們一樣先放femoral vein,之後看傷口情形再換上去到jugular vein,病人後來也同意了。

好不容易花了三個多小時,他們兩組都同意了,但是…之後一直沒有放好管路,因為我已先告知洗腎室,若他們放好管路,我們要打電話請其它病人改時間(特別移開病人讓他們洗),洗腎室護理人員也打來問我,我只好去查原因,原來他們後來還是堅持不要放管路,就算和他們說不放管路開始洗會死,他們還是不願意,這讓我感到無法接受,甚至女病人還堅持要出院,已經回家了。但是周邊人好像對這種情形沒有什麼感覺,病人家屬就讓病人這樣,醫護人員聽到後,也就只說「那就這樣吧!」仿彿這種情形在這裡見怪不怪,我才是那個大驚小怪的人。的確從很多方面來看,能了解他們為什麼會這樣:

第一,諾魯這邊的南島民族生性樂觀把生死看得很輕,我之前寫的文章就有提到過,這邊的人很重視及時行樂,使館及農技團的諾魯工作人員,每周五發薪水,週末就去狂歡,星期一就想來預支薪水。對疾病的態度也是這樣,這兩位病人為什麼會腎衰竭,就是之前糖尿病、高血壓等等疾病不好好控制造成的,加上這邊的醫療本來就不是很好,他們很多人更是覺得要趕快及時行樂,而出問題時,反正本來就活不久(醫療不好活不久), 何畢受苦做這麼多事呢?對於家人來說,諾魯人死後就葬在家門前(密克羅西亞人都是這樣),好像病人也沒有離開一樣,所以當地的葬禮不會看到家屬哭哭啼啼,就辦得像一場告別會而已。

第二,醫院之前的其它醫師說在他們的國家(PNG巴布紐幾內亞和斐濟等大洋洲國家)基本上是不太幫病人洗腎的,因為花費很貴,病人也無法負擔下去,大部分開始洗腎後,存活率也不長,那時我和他們說,台灣因為有全民健保負擔費用,所以我們的洗腎病人才活得那麼久,我們台灣也是想幫病人做腎移植的,但是我們台灣的問題是organ shortage。諾魯這邊的醫療費用雖然更是國家全包(沒很有錢的國家,為什麼會有洗腎室呢?因為有兩任總統及數位部長級的政治人物是洗腎病人),但是整體的醫療環竟很差,所以我整理諾魯這30年來,總共有240位病人開始洗腎,只有75.3%的病人活超過三個月58.7%活超過一年34.1%活超過三年18.4%能活超過五年(相對台灣五年存活率約60%)。對當地人來說,開始洗腎就是活沒多久就死了,而且開始洗腎後限制一堆,不能向之前一樣大吃大喝,每週三次關在洗腎室,所以聽到要開始洗腎,他們也像台灣很多人一樣覺得好像得了絕症一樣,加上在這邊沒錢沒勢的人更不可能出國接受腎臟移植手術,所以對他們來說,開始洗腎的人都活不長而且生活品質不好。

對於我們台灣醫師來說,這兩位病人都很年輕,在我們台灣因為這樣而死亡,我們覺得很不可思議,但是這邊卻因為民族性和當下的醫療環境,他們並不覺得有什麼。醫療和倫理問題在不同的國家,會有不同的處理方式和解釋?

當然在法律上,我們醫師已善盡告知的義務(醫院院長要求開家庭會議,留下記錄就是為了這個目的),醫師也努力為了病人想在這種環境不佳的狀況下能夠怎麼處理,但是病人本身仍然有自己的選擇權利(病人自主權),我們畢竟無法強迫病人接受治療,在已清楚告知後果的情形下,目前我只能調藥儘量控制症狀,目前也只能等待,但是在病人、家屬和其它大多數人都已經接受「就這樣吧」的情形下,我想大概等不到他們會有回心轉意的那天。雖然我之前寫得文章中也寫得很清楚,台灣醫師來此可能要先了解他們,才知道什麼才是他們最需要的,但是有時我們台灣醫師來此真的有很多無奈,除了常常知道是什麼疾病及該怎麼處理,卻因當地資源不佳無法處理外,當地固有的民族性及環境和我們有很大的不同,也是我們要慢慢接受的。

2017年3月14日 星期二

關於台灣駐諾魯醫療計劃的一些討論

上一篇網誌我寫了一些我對諾魯目前醫療現況的一些看法,這篇我想討論一些關於醫療計劃本身的問題。

因為目前諾魯的醫療制度仍然很混亂,醫療專業人力主要靠外來,所以我覺得我們最要幫忙的是協助他們培訓自己的醫療「專業」從業人員,不管是醫師、護理人員或醫事人員,基本上他們非常的缺乏專業人員,現有線上人員專業知識技能也不足,而且這個訓練需要很大的努力及時間,我相信這方面是一直持續需要的,因為諾魯的醫療我相信再40-50年也趕不上台灣(基本上不用怕他們會了我們就沒角色了)。目前台灣不斷的派醫療專業人員來,但是永遠是提供基本的醫療,提供的醫療品質到了一定的地方就一直無法進步,原因是現代的醫療是team work,不是靠常駐醫師一個人或者4-5位行動醫療團的專業人員來此就能進步的,如果諾魯本身的醫療環境無法進步,我們台灣來此提供的幫忙還是很表面。以諾魯的國病- 糖尿病而言,依據三總新陳代謝科醫師,也是第十五任常駐醫師謝昌勳學長的研究,以諾魯公衛中心的data base分析,2014-2015年病人平均HbA1c2012-2013病人平均HbA1c相比,並沒有任何進步。其實常駐醫師也都知道,很多病人兩三年才有測一次HbA1c,病人也常常沒有回診,台灣醫師從2012年派常駐醫師來諾魯,到今年已經4-5年了,諾魯的糖尿病控制仍然沒有很好的進步,原因不是台灣醫師沒有專業,而且諾魯沒有好的公衛系統,沒有好的team work。在台灣很多醫療program能這麼成功,絕對不是光靠醫師能完成的,以個人本身是腎臟科而言,台灣CKD and pre-ESRD program能成功,最主要是因為各個專業人員一起完成的(Multidisciplinary team care),成員包括nephrologists, renal clinical pharmacy specialists, diabetes nurse educators, renal dietitians, social workers, and nephrology nurses for case management等等。目前我們台中榮總嘗試做DM/CKD follow-up的電腦程式,我相信最後效果能不能發揮到最佳,諾魯醫療工作人員的配合,仍然是一個很重要的關鍵,否則什麼事都只靠台灣醫療團的醫師或護理人員,我想最後仍然無法把這程式原本能夠帶來的好處發揮到最好。

反過來說,諾魯對我們台灣醫療計劃及行動醫療團的態度呢?我覺得主要還是政治考量及臨時的救火隊。常駐醫師在此的工作主要還是在公衛中心,除了在去年因為醫院的內科醫師離職,他們下一任醫師還沒有來時,我們常駐醫師去救火支援醫院內科門診外,基本上他們把我們定位在公衛中心。他們也覺得從2012年以來,我們常駐醫師一直都在公衛中心,所以理所當然我們常駐醫師的工作地點主要是在公衛中心。而行動醫療團的部分,則是以當下諾魯當地最缺什麼科別,就希望我們哪些科別去幫忙。但是這有時受到政治因素的影響,像是前任衛生部長有糖尿病視網膜病變,也是洗腎病人,他就曾提出要有眼科醫師常駐三個月的要求(目的當然是方便自己看診)。不過這就值得我們好好思考我們這此到底能發揮多少自己的所長了。因為諾魯的醫療資源不佳(藥物少常缺貨、設備不佳無法進行專業治療、護理人員知識技能不佳),所以對於常駐醫師方面,個人比較建議由家醫科醫師或者一般科醫師(有內科專科執照即可)擔任,當然因為病人大多是三高或一般科問題,尤其是糖尿病,所以還是以家醫科及新陳代謝科醫師為優先),甚至諾魯醫院這邊的醫師都覺得有血糖問題就是找台灣醫師,當然基本上因為這邊只有三種血糖藥物及四、五種insulin,所以我想能用的方法就這幾種,家醫科和有內科專科醫師執照的醫師,給的建議應該也大同小異。而其他次專科醫師因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳,因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺(派來知道如何處理但是在當地無法處理 = 目前一般科醫師在此的處理),所以比較建議依諾魯醫院所需再派行動醫療團才來。

以諾魯方常要求協助的各科醫師分別討論:
() 家醫科在公衛中心看診雖然主要還是以糖尿病以及相關的併發症為主,但實際上會遇到的問題到如家醫科醫師平時看診的一樣。加上此地居民對公共衛生的概念不足,因此一位有公共衛生經驗及概念的家醫科醫師或許更為適合。諾國的衛生部給常駐醫師的工作主要也是在公衛中心,像是家訪等等,這些都和家醫科醫師在台灣的專業符合。
() 新陳代謝科: 諾魯的糖尿病,高血壓,高血脂發生率相當高且發生族群年輕,也是諾國的國病。
() 心臟內科:除了因為糖尿病外,風濕性心臟病在諾國也不少,所以有不少病人有心臟血管的問題。心臟科醫師於此也可協助心臟超音波檢查(當地雖有放射科超音波技師,但不會做心臟超音波)及判斷哪些患者需要盡快海外心導管轉診,可是常常病人也是等到很久才可能出國就醫,基本上主要病人還是因為三高併發的心血管疾病為主,不過問題是心臟科在此也無法做什麼,藥物很有限,也沒有心導管室,浪費專科醫師來此的目的。因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳,因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺,所以不太建議以常駐醫師的形式來此。心臟科專科醫師以常駐醫師來此的幫助有限,只是從原本不知道發生什麼事,變成知道原因但一樣無能為力,有時這種感覺反而更糟,因為當地有些人就一副你不是專科醫師嗎?這問題我們不知道怎麼處理,你是專科醫師你就要處理好(但是當地沒有資源沒有設備讓我們的專科醫師做好處理)另一方面他們對病人的態度就是我找了專科醫師來了,我的責任只有這樣,我對病人有交代了。次專科問題次專科醫師只能不斷寫海外轉診單,建議把病人送出國就醫,十分無奈。
() 腎臟科: 因為糖尿病的盛行及當地醫療資源不足,常常只能開止痛藥給病人解決病人不舒服,所以目前在諾魯約有27位腎友進行血液透析,腎臟科醫師來此提供血液透析室專業的照顧。不過在諾國能夠選擇的治療很少,藥物也常常沒有,腎臟科醫師來此常常無法好好發揮原有的功能,常常知道該怎麼處理,但是偏偏當地就是無法處理,結果就和一般其它科能做到的事情一樣,浪費專科醫師來此的目的。因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳,因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺。有時只是因為諾國的官員自己也是洗腎病人(過去有兩任總統及數任部長是洗腎病人),所以才要求要有腎臟科醫師來此,但是腎臟科醫師來此卻發現當地能做的事情很有限,結果和沒有腎臟科醫師來差不了多少,此諾國其它醫療各方面都跟不上的情形下,腎臟科專科醫師以常駐醫師來此的幫助有限,只是從原本不知道發生什麼事,變成知道原因但一樣無能為力,有時這種感覺反而更糟(同上述心臟科醫師的感覺)
() 血管外科:因為糖尿病盛行率高,許多病人最終走向洗腎的途徑,需要執行動靜脈廔管手術來做洗腎途徑之用。此外,糖尿病病人的周邊動脈疾病也常需要血管之重建。但是這邊的醫院後續照顧又十分不好,因此我比較建議幫諾魯訓練血管外科醫師,而不是一年派一兩次行動醫療團來,因為在諾魯需要的這些都是小手術(開廔管和放Hickman),台灣的專科醫師行動醫療團來此十天,之後病人後續照顧就還是要靠諾魯自己的醫療人員,而且有新的病人需要手術時,常常不是一直等到下一年台灣醫療團來,就是等到病人快死了,有些人幸運送出國就醫,有些人不幸身亡。
() 眼科:因糖尿病視網膜病變,及其它眼睛疾患的病人甚多。定期行動醫療團的眼科醫師的支援與服務對諾魯而言是非常需要的。但是因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳,因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺
() 耳鼻喉科: 耳朵疼痛發癢及聽力變化也是患者常來尋找醫師協助的原因之一,定期的耳鼻喉科醫師支援與服務是非常需要的。但是因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳,因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺
() 放射科: 目前IHMSRON hospital留有一台16切的電腦斷層,只能做非顯影的造影,且做完造影後無專門醫師判讀,所以諾魯也需要放射科醫師幫忙。
() 婦產科及兒科醫師的部份,這一兩年因為諾魯醫院常常都有請到專科醫師,所以基本上可能主要也是以行動醫療團來此為主,基本是不需要常駐。

總結以上,因為常駐醫師在此的工作主要就像家醫科或一般科醫師,加上在諾魯普遍已經認為處理血糖問題就是找台灣醫師的狀況下,我覺得常駐醫師主要以新陳代謝科、家醫科、或有內科專科執照的醫師為主,其它各次專科來此常駐,對於自己次專科的東西常常會有巧婦難為無米之炊的感覺,最後也是只能做家醫科或一般科醫師一樣的基本處理,因此我比較建議次專科醫師以行動醫療團的形式來此。但是大家應該也注意到常駐醫師一開始主要就是以新陳代謝科為主,而從第九任常駐醫師開始就有心臟科及腎臟科醫師的加入,心臟科和腎臟科醫師本身也是都有內科專科醫師執照足以應付一般的情形,只是若遇到牽涉到自己次專科的問題都常會有知道如何處理,卻無能為力之感。那派心臟科醫師或腎臟科醫師常駐醫師來,對諾魯的心臟病或腎臟病病人有沒有幫助呢?答案是當下是有一些些小小幫助的,但是效果是有如曇花一現,醫師一走諾魯這方面又歸零,沒有什麼進步。若以實際來此的工作效益考量,和各醫院醫師人力可能會有的問題,我覺得應該要有家醫科或者其它內科醫師(有內科專科醫師執照)的加入來解決人力不足的問題,一起來為醫療外交貢獻心力。


2017年3月9日 星期四

我對諾魯當下衛生醫療環境的一些小小了解及murmur

首先要抱怨抒發一下今天發生了一件讓我有點生氣的事。

今天不知怎麼地,公衛中心的病人突然多了起來,一個早上就有10個病人,一整天下來看了15個病人,這個病人量在台灣來說真的很少,但是在這邊卻很花時間來看,主要常常每個病人都像新病人一樣,要重新問病史,然後也因為全部是紙本(花很長時間review紀錄和寫字),有時要review一段時間後才了解病人的狀況。

今天看診中間有一段小插曲,讓我覺得心裡真的覺得不太舒服,主要是有兩位RON hospital住院的病人要會診我,公衛中心的工作人員也覺得很奇怪就和我一起問診,充當翻譯(把我的英文翻成諾魯話讓病人更了解病情)源由要追朔到上個星期,RON hospital的內科主治醫師打電話問我病人的creatinine 超過1000 ummol/L(換算我們常用的單位,一位病人目前creatinine12點多,一位是14點多),是不是就要開始洗腎了?這兩位病人都是糖尿病病人,都是因為長久「沒有」控制血糖造成慢性腎衰竭,我就和那位醫師說直接趕快找醫院的麻醉科醫師放管路後就開始洗腎吧,因為前兩個月也是這樣運作,醫院的住院case,我們的角色主要是被會診的醫師,我常常也會主動幫他們連絡好洗腎室,等他們放好管新後安排好洗腎室接病人的時間(但常常一再delay)。(之前沒有腎臟科醫師幫忙判斷時,諾魯醫院他們有的醫師會在creatinine還沒有很高就開始洗,以諾魯的環境而言,我覺得是必要的,因為沒有辦法好好地closely monitor觀察,病人有症狀時,也不是馬上能開始洗,常常拖兩三天才放好管路,所以提早一點我能接受)

前幾天這位內科醫師又打來說,central venous line可以洗腎嗎?我就很明確的回答她說:不行!CVP的管路太細,一定要用洗腎專用的管路vascath(這邊的double lumenHickman都稱作Vascath),結果住院in charge的主治內科醫師今天就直把病人轉來了,病人已經開始一直吐了,uremic symptom很明顯,我有點無言…,一問之下不是病人不肯開始洗腎,也不是醫院的麻醉科醫師不願意幫這位主治醫師放vascath而是諾魯全國都沒有Vascath管路了@@
讓我覺得很不舒服的是:這邊的醫師都是諾魯政府高薪從其它太平洋國家請來的,但是卻如此處理病人,庫存的管路沒有了,卻沒有往上通報或去通知相關的單位趕快去採購補貨,拖了快一星期叫病人來問我有沒有其它方法,說實在的當下心裡真的很不爽,只好和病人解釋清楚renal replacement therapy有哪些,但是諾魯這邊只能接受血液透析,病人已有症狀,再拖會越來越虛弱,甚至會死亡。這時我翻病歷又看到另一個加重我心裡不舒服的點,病人從前沒有控制血糖,住院要開始用藥控制血糖沒錯,但是這個內科醫師竟然開了Metformin給這兩位病人,這很明顯是contraindication,而且目前病人的腎功能不好,本來就可能開始血液變酸,萬一加上lactate acidosis,病人死得更快,我心裡真的越看越生氣,沒有好好幫忙病人解決問題(拖了這麼久沒回報上級庫存沒有的事),還開會讓病人死更快的藥,難怪諾魯病人會不喜歡RON hospital提供的醫療照顧。

把兩位病人的狀況弄清楚並和病人說清楚後,我也只能和他們說我會幫病人去和醫院院長也是Director of medical service說這個狀況,請他馬上採購Vascath,公衛中心的工作人員聽得出來我有點小生氣(雖然沒有罵人),所以她就和我一起到醫院找院長,院長他也承諾會儘快從布里斯本採購Vascath過來,但是公衛中心的工作人員也私下和我說,她了解最快也許是下星期才能送來諾魯了,不知道病人還活著嗎?他們一位才35歲,另一位48歲都是中壯年,命不該絕於此種讓人無言的原因

到了今天,我已來到諾魯已有70多天了。這70多天,在這個南太平洋小島上體會到和台灣很不相同的生活模式,因為個人的專長和接觸的領堿,我基本上是以醫療人員的角度去了解「諾魯當下衛生醫療環境」和這個小島

           首先,地理環境方面,諾魯是在赤道南邊約42公里,面積只有21平方公里,為一個橢圓形的珊瑚島,海岸陡峭。沿岸有寬150-300公尺、海拔30公尺的海岸帶,是全國唯一的農業區。中部為台地,最高點為海拔71公尺。全島60%被磷酸鹽所覆蓋,無河流,西南部僅有一個鹹水湖。你可以把它想像成蘭嶼,但是這邊的士地因為磷酸鹽的關系,這邊的土地貧脊作物生長不易,台灣的農技團是這島上少數能生產農作物的地方,島上大部分的物資是靠航運(海、空)來的(費時又很貴),所以這邊的居民,常攝取太多的碳水化合物和肉類,但卻很少蔬果(運來島上很貴又很少當地新鮮作物),加上因為天氣炎熱及碳酸飲料的引進,比起水來說,這邊居民更愛喝碳酸飲料。加上島上的餐廳幾乎都是中國人(廣東為主)開的,煮的東西都很鹹(其實是為了讓客人吃不出東西有沒有過期-畢竟這邊物資得來不易),諾魯人生性樂觀怡然自得(ㄌㄢˇ),所以不太自己煮飯,所以綜合來看島上的飲食不甚健康。
    
            再來,民族性方面,諾魯人的民族性似乎和南太平洋小島漸漸有所不同,當然南島民族都比較天性樂觀,但是因為諾魯因為磷礦曾經很有錢,磷礦挖到沒了之後,人民的性格好像沒有變得比較勤奮,上班仍是常常遲到,工作時也不甚用心,進一些對自身的健康也沒有什麼在意,不定時服藥,不好好控制血糖,也不會規則回診,常常血糖藥都好幾個月沒吃,不過這方面是有M型化的分佈,有錢人能自己上網查資料,來找醫師寫海外轉診單,或自己到國外就醫(甚至先自費出國);但是沒有錢的人卻常常沒有受到很好的照顧,來醫院就診常常找不到之前的病歷,也找不到之前的抽血報告,久而久之,這些「沒有錢」的人就想反正來就醫也不會受到好好的照顧,那也不用花時間來了。
    
              衛生環境及習慣方面,諾魯仍是第三世界國家,但已經不像落後國家那麼原始,居家環境如廁所方面,就算是國家設施內的廁所環境仍會讓我們不敢恭為,比起來反而中國人餐廳的廁所雖然設施老舊,但是至少有人打掃維護。人民的衛生觀念很差,沒有洗手的觀念,再來蚊蟲多時,賣吃的小販也會直接用含有DDT的殺蟲劑噴在食物上,當地人看到還是再買回去吃下肚。當然這方面也有M型化的分布(不論是諾魯人或難民都是),高收入高知識的民眾觀念和家裡環境就好些,但全國平均而言仍然是不及格。
    諾魯人在當地就醫是免費的,一切費用都是國家付,但諾魯本來就不是很有錢的國家,所以想當然能有的資源、人力、設備都不是很好(公醫制),人民實際能在諾魯當地接受的醫療也不是很好。醫療設施方面,諾魯目前有兩個主要的醫療機構:基本上大至上就是台灣的小地區醫院,但設備新舊不一,新的設備基本上都是澳洲給的,但也不是很好。
醫療人力方面,諾國之專業人員(醫師、老師)大多來自外國(巴紐、斐濟、萬那杜、緬甸、菲律賓、東加、吉里巴斯等等),專科醫師方面目前有(常常換不固定):內科、外科、急診科、小兒科、婦產科、復健科、麻醉科及牙科醫師,但醫師的替換率很高,大部分的醫師(包括醫院院長)都待不長,對於病人長期追蹤照顧上是個問題。護理人員知識技能普遍不佳,目前諾國正在積極訓練護理人員。另外目前有一位放射人員Sulu她可以執行X光及超音波檢查並給sono的報告,CT仍是由澳洲IHMS的放射師做,CT影像要寄到斐濟給斐濟放射科醫師判讀。
醫療設備方面,經經過之前的大火後,RON hospital獲得澳洲政府的援助後進行重建。第一期的工程已經在2016年二月初完工。第二期後續的工程原本計劃的錢似乎花完了,所以可能之後會停擺一陣子。目前新門診間、藥局、放射科及新辦公室已開始啟用,澳洲重建的醫院部分其實就是貨櫃鐵皮組合屋(921地震時臨時建的一樣),但裡面設備及衛生環境比這諾國自己其他地方好多了。設備方面,目前比較缺的是呼吸器,重症病人若要使用,RoN hospital要澳洲IHMS借,急救設備方面,去顫器defibrillator6台,放在急診及手術室,但剩下幾台目前並還沒有好好分配。醫學影像設備方面有四台超音波(三台在檢查室,一台portable超音波在急診室), 兩台X光機,一台16切西門子CT設備(但是仍是澳洲IHMS操作)
    
              醫療制度方面,只是有個雛形但內容空洞,基本上諾魯還是用紙本系統,手寫病歷,手寫處方單,手寫檢查單,但是沒有好得流程及管理,衍生很多問題讓在此的各科醫師無法久留。所以從醫院院長到各科醫師常常一直不斷地換,我來70多天,已有不下15個各科專科醫師走人,換新的也待不長。
a.     以看門診而言,問診時病人常常不知道過去吃什麼藥物(一方面是這邊的醫師也不太和病人解釋病情,病歷紀錄雜亂殘缺,檢查報告常常遺失,之後開藥時能選擇的藥物很少,更恐怖的事,你手寫好的處方單,若剛好庫存沒藥了,藥局也不會告訴病人或回報醫師。檢查報告除非像我目前做的,自行過一兩天到檢驗科拿報告抄下來在給他們工作人員,不然常常不是遺失,就是被工作人員放在桌上,久久才慢慢歸檔入病人病歷裡。由於諾魯沒有身份証號碼,也沒有住址(病歷最多記載病人住哪一區,大小像台灣的一個里),病人有些人已經有電話了(但是醫院仍然沒有記下病人電話),這些使得病歷管理更是雜亂無章,病歷首頁上寫上病人姓名後,依第一個字的英文字母排序堆放,例如Azel放在A開頭的病歷中,每次要找病歷只能問病人姓名開頭,從一堆A開頭病人的病歷中慢慢翻找,病歷被拿出病歷室後,也沒有很好的管理讓病歷一定會回到病歷室,曾經有個右上腹痛的病人來找我,他去年住院3~4次,每次就痛好一點就讓他回家,但就不斷地再發作,sononon-contrast CT scan 都做了,醫師也不會和他說他是什麼病,來找我只好去幫他review一下他住院檢查結果是什麼,我到醫院病歷室請她們幫我找病歷就找了快半小時,最後她們到處找病歷室、每一個診間等等,找到院長辦公室才找到,找到病歷只能找到一些殘缺的報告,但也足夠知道他是B肝造成肝硬化且有一個肝腫瘤,影像部分沒有留存,也無法再review
b.     住院部分,護士常常不在位置,找不到人,很多治療都不會做,實力大約等同於台灣比較不好的看護。傳染性疾病的病人還能回家,沒有N95也沒有負壓隔離,沒有傳染性疾病通報的觀念。醫院工作人員也不太洗手,感染做得很差,因為上述檢查和報告等等系統很差,病人只能靠醫師不斷親自追報告,才會有處置,不然住院就像關在醫院,很多可能都是靠病人自己好的。
c.     公共衛生方面,傳染性疾病的通報系統不堪一擊,除了開收性TB病人還可以跑回家外,最近島上已多人登革熱NS1抗體陽性,在醫院開會發現他們公衛中心空有傳染性疾病通報的單張,卻沒有醫院的醫師知道(一方面也是專科醫師都待不長),重大傳染性疾病毫無的管控機制,連一開始多少人也不知道,還是靠澳洲檢驗師清楚說出她做過多少人,多少人陽性才知道感染人數,更何況在社區的環境清理,蚊蟲的撲殺,只能靠外籍醫師(包括院長)不斷的追問追查,公共衛生人員才開始有動作,最後是一直到有人死了,才真的動起來。
d.     海外轉診方面,因為諾魯當地資源不足,有時就算有專科醫師來,限於當地人力設備,也沒辦法做什麼事。對於我們外來的醫師而言只能幫忙寫海外轉診單,但是這個國家的財政也不是很好,所以經費十分有限。我參加過他們醫院的海外轉診討論會,醫院討論完了還會往上送到政府,政府做最後的決定。想當然爾,能快速轉診出去,「政治因素」和「醫療所需」,政治因素才是快速轉診出去的關鍵。在醫院討論的過程,醫院只能把關,確定海外轉診送出的case都是可治癒的,非出國做palliative therapy。但是問題是因為諾魯當地檢查儀器不足,常常海外轉診的目的是先知道是什麼疾病,專科醫師才能知道如何治療,但是這些病人因為不像明確知道出國要做什麼治療的那樣可以預估出國時間花費,就像一個腫瘤是良性是惡性,是惡性後再加上治療會花多少成本等等,所以這些出國做診斷的病人常常被拖延。以我實際遇到的病人,他因unstable angina住院,抽血發現腎功能不好(cre:2.8),做超音波發現右腎腫瘤,這邊只能做non-contrast CT(還是去年澳洲才給他們一台16CT)也看到一個有capsule包住的右腎腫瘤,去年醫院的內科醫師寫海外轉診,建議去國外做進一步檢查後看能不能手術,今年他來找我時,我只能再追蹤看不清的non-contrast CT scan,但結果就是明顯右腎被吃掉一半了,也吃到血管了。所以基本上海外轉診病人也是M型分佈,高收入高知識能找關系的人,比較快出國就醫,低收入的只能一次又一次的被拖延,無奈地接受命運。我的另一個洗腎病人,因為AV graft塞住,就不斷地一直換double lumen一直撐,他們想省錢等到5月行動醫療團來,我也從第一次打double lumen就寫海外轉診單,但很明顯,他們就是想撐到5月,最後在病人要換第3double lumen,她真得受不了生氣,我也再次一直和院長他們說,他們才讓她出國處理。

總結,諾魯因為國情,醫療制度很亂,病人和醫師雙方都得不到很好的回饋,病人常得不到好的治療,制度混亂病歷紀錄殘缺,也讓病人不想來。醫師因為這種混亂很難真的幫病人,甚至不要害病人就好了(抽血報告已腎功能很差,但報告沒歸當,醫師照開metformin,或開NSAID直接造成acute renal failure),因為制度體系差,有理想的醫師都待不久,常常換醫師也再進一步加重病歷紀錄及治療的混亂。就目前短短50多天在諾魯的心得,我給每一位來此的台灣醫師一些小小的建議:
第一,就是放下在台灣的思考,台灣人的知識水平,台灣的設備等等都比諾魯好太多太多了,以guideline來說,台灣醫療常常能照guideline建議來做,但是在諾魯卻因為很多因素做不到,沒有這種藥,沒有這種設備,沒有會操作的人,沒有會這種治療的護理人員等等,太多太多了,來這邊就是先了解一下他們有什麼?這些有限資源中,我們為他們做什麼?盡自己的力就好。另外方面也不要過度地套用台灣的治療,這邊只有16noncontrast CT,我總不能一開始就建議他們做PET-CT scan吧,先想想這邊有限資源能做什麼,再給建議,才不會造成他們國家很大的負擔(畢竟他們國民就醫費用全部是由國家出,包括海外就醫,第三世界國家醫療費用國家包@@),雖然我們很常無能為力的寫海外轉診單,但有些事牽涉他們國家的政治,我們就盡力做自己能做的事就好。
第二,我們來此要先融入他們的生活文化,才做相關的治療建議,你給的治療要他們會做,才有效,不然等於白費。我們都知道DM的目標是HbA1c <7%, 要多吃蔬果運動等等,血糖很高感染等要使用insulin等等,在這邊都要站在他們的角度想想,在低收入的DM病人族群中,他們也想多吃蔬果,但是在諾魯很貴(一「根」香蕉快2AUD,就是40多台幣你能想像嗎?我在這邊算超高收入族群,我都快買不下手了,而且我們在此常常是靠台灣農技團給我們免錢的蔬果,更何況當地人呢?),而且他們做的都是勞力工作,一定要吃飽(這邊餐廳就是大量的飯和肉)才有力氣工作,才能活下去,我們就盡力的鼓勵他們,讓他們知道好好控制抽血的變化(這之前因為報告常不見,他們都不知道結果,久而久之也不來醫院控制疾病了),了解一下他們的難處,儘量想辦法解決,而不是像一般的醫療,問問診開開藥就好。我目前有一個病人,他有DM很久了,血糖來每次都一定show Hi,台灣醫師有幾位也看過他(台灣醫師是少數在這病歷寫得最好的),寫下poor compliance,開了insulin Mixtard( 30/70),沒錯很標準的治療。這次他是因為跌倒頭上一個大傷口,很久了癒合不了來「換藥」而已,他也不是來追蹤DM,問來起當然是完全沒有在用藥,他說他怕打針,他工作也不喜歡打針,insulin2014開始開給他已經3年了,他每次都是拿藥回家放著,當然他也很少回診,從看到病歷上有的紀錄,他有蛋白尿,3年前creatininine數值還正常,我就從傷口不易癒合及腎臟會慢慢壞掉去洗腎下手,不斷地和他重覆,他才同意要控制,但他堅絕不要insulin,無可奈何下,我只好先開Diamicron給他(反正血糖都很高,不會低血糖),然後說要幫他抽血,記下電話,拿到結果後傳簡訊和他說報告中哪裡不好,你再不控制大約幾年去洗腎,之後他就願意回來門診拿,雖然目前還沒用insulin,血糖也還不很好400(從機器測不出變成機器測得出數字),但至少從完全沒控制uncontrol,變成有一點點控制但不好poor control,我們就慢慢把藥量加上去就是了。在台灣這樣做,我想新陳代謝科醫師會把我打一頓,但在這邊我們就是無可奈可,只想想辦法儘力變好一點就不錯了。
第三,抱待著一顆我們是來幫助那些無助的人的信念,雖然資源有限,我們很常很無奈也很無力,但是有時甚至只要你好好地和病人說清楚他們的病情,你為他們做的努力(就是只能寫海外轉診單等),他們還是覺得我們台灣醫師比當地的多數醫師好(當地常常不說,有理想好的醫師又常常待不久),並不是要強調我們比醫師好,只是如果能好好地和他們溝通,他們都能了解我們的用心的,這些人通常也不像台灣目前的醫病之間緊張,諾魯當地大多數都很尊敬醫師的,只是之前長期醫療制度不好,他們沒有被好好照顧,來醫院常常也沒有之前的病歷檢查資料,醫師又因此不好好和他們溝通,以致於他們對RoN hospital失去了信心,沒重大事情不到醫院追蹤疾病。
第四,最後,我們來諾魯的目的很大一部分是協助醫療外交,我們的外交人員在此都很辛苦,我們也要為他們著想,有些事我們覺得自己為了正義做了下去,沒有考量政治外交因素,萬一影響了邦交,就失去我們來的目的了。所以在做事時,請也把這個部分考量進步,為了我們的國家及外交人員想一想,有任何和政治人物接觸,請向大使館回報,就算是幫他們總統看病,也請和大使說一聲,讓他們能有所準備不失禮。

2017年3月5日 星期日

Love from Taiwan!台中榮民總醫院捐贈諾魯醫院登革熱快速檢驗篩劑

一個台灣的腎臟科醫師在諾魯學習照顧登革熱的病人
從今年一月份開始,諾魯陸陸續續有一些登革熱的疫情發生,在來諾魯之前,其實看之前的醫師交班內容從來沒有提到有過登革熱,所以我也沒有想到我會在這個南太平洋的島國,再次學習什麼是登革熱,畢竟自從考完內科專科醫師執照,之後便選擇了腎臟內科這個次專科,照顧的病人也是以腎臟疾病為主,因此這幾年我在台中榮總內也很少可能會遇到登革熱的病人,沒想到來諾魯會重新學習到登革熱的病程和治療。
一直到一月底二月初,如同我之前幾篇網誌分享的,RON hospital的小兒科醫師有確認一例登革熱出血熱的小朋友,病人發高燒之後有出血疹petechiae,血小板急速下降,還好後來在住院觀察輸液後,血球都有回升順利出院。從這個case之後,登革熱的病例數不斷地上升,但是每次在醫院開會聽他們討論的過程中,都感覺諾魯尚沒有很好的傳染病疾病通報及控制系統,因此一直到了二月下旬,有一位7歲的小妹妹因為出血熱而死亡後,諾魯的衛生部門才算是比較開始介入處理,我也去一同參與了他們為了登革熱招開的緊急會議,一月有10NS1 Ag陽性的病人,到220日有37例陽性病例。另外也到檢驗科了解一下快篩試劑已經用罄,因此我向台中榮總院方回報疫情,台中榮總院方便很快地給我小兒科丁佩如醫師及感染科施智源主任的上課投影片,並且病理檢驗部的高玉真學姊也馬上從line上關心快篩試劑的事,之後國際醫療中心的梓晴很快地統整好相關資料,並且由本院(台中榮總)捐贈諾魯醫院200個登革熱快速檢驗篩劑。



登革熱是病毒感染,有四種血清型,病徵包括突發的高燒、嚴重頭痛、眼窩後疼痛、肌肉及關節痛、食慾不振、嘔心及出疹。有些人在感染登革熱病毒後,可以沒有明顯的病徵,有些人則只會有發熱等輕微病徵,例如兒童發病時的病況通常較成人為輕,或會出現一般性的發熱症狀及出疹。第一次感染登革熱的病情一般都較輕,病癒後對該類型病毒會產生免疫能力,但若隨後感染其他類型的登革熱病毒時,出現重症登革熱的機會則較高。重症登革熱是一種由登革熱所引起的併發症,病情比較嚴重,可導致死亡。重症登革熱的患者初時會出現發高燒、面部發紅,以及與登革熱相關的一般病徵。高溫可持續 2 – 7 天,而體溫甚至高達攝氏 40 – 41 度。及後,患者或會有出血的症狀,例如皮膚出現瘀斑、鼻或牙齦出血、甚或內出血等。最嚴重的情況會導致血液循環系統衰竭、休克及死亡。
治療上目前沒有特效藥物可治療登革熱,
所以感染登革熱的患者,以支持性療法為主,
輕症患者應多休息多喝水適時服用退燒藥(避免NSAID, aspirin),通常在感染後兩週左右可自行痊癒。
此外,對於登革熱重症(出血熱及休克) 病患應安排住院,
適時的介入措施(輸液補充水分和輸血)
提供完整嚴密及持續的照護。

但是在諾魯我比較擔心的是 
諾國的住院環境很差(住院反而被更多蚊子咬)
護理人員功能不佳(加上最近outbreak的病人量多)
加上諾魯沒有血庫
發生出血熱需要輸血時,要自己到處找適合的捐血者

很快地,快篩試劑來到的諾魯,我們也由駐諾魯大使館代表台中榮民總醫院捐贈諾魯醫院登革熱快速檢驗篩劑。

中華民國駐諾魯大使周進發32日代表台中榮民總醫院將登革熱快速檢驗篩劑200劑致贈諾魯醫院,由諾魯總統兼代理衛生部長瓦卡(Baron Waqa)代表接收。
周進發大使表示,台中榮民總醫院知悉諾魯爆發登革熱疫情而諾魯醫院登革熱篩劑又告短缺後,立即主動空運200劑快速篩檢試劑前來諾國,協助諾魯國家醫院進行登革熱篩檢。
瓦卡總統對此表示感謝,並表示台灣是諾魯最好的朋友,在諾魯急難的時候,都能隨時提供支援。
諾魯政府於上週發佈登革熱流行警訊,並宣布31日至8日為全國清潔週,公務員得提早至下午四點下班,以便返家整理環境,以消滅登革熱病媒蚊。
諾魯的公共衛生系統也開始有比較大的動作去控制疫情。

我也親自把快篩試劑交給諾魯醫院檢驗科的人員。

但…台灣駐諾魯農技團的替代役 還是中獎了
在試劑來的前四天開始發燒、畏寒、頭痛、四肢痠痛、關節痠痛,
找我幫忙看診,當下因為沒有快篩試劑了無法証實,
我先抽血並先告知當做是登革熱治療比較保險
一開始抽血時,肝腎功能正常
WBC:6000, Hb:15.5, HCT:44.5%, PLT:198K(還好)

之後這幾天退燒,但開始噁心嘔吐、食慾不振、味覺改變,全身癢

也因為剛好 醫院送來了快篩試劑,當天下午我馬上叫他去驗

並追蹤血球數,
但是就像登革熱的病程圖一樣血球開始掉了
WBC:2200, PLT:157K, Hb:16.7, HCT:46.7%(血比容上升一點點)
沒有任何出血徵候

Dengue NS1 Ag:positive, IgG:negative, IgM:negative

基本上我目前是告知他們目前一樣多喝水補充水份
役男目前也在農技團休息 叮嚀他不要外出
農技團環境也清理過了,也自行噴藥殺蚊(因為無法等這邊政府)
因為白血球低,我就先給口服抗生素(因為這邊的環境差只能很快給,不然怕沒機會等)
希望大家一切平安。


目前快篩試劑來了之後,上星期五開會目前的病例數:當天開會是151人,但之後寄給我的投影片中官方的數字的149人。


希望諾魯這一波疫情能夠儘快控制下來。

分享WHO不錯的流程圖(大家可以點入看原圖)







2017年3月2日 星期四

Home visit家訪病患「謎案」:懷疑汞中毒?

一直以來,在諾魯的常駐醫師有一項工作便是家訪,
但是這項工作在2016年起,基本上都是由Dr. Samu執行(除非是他沒空)
到目前為止每一任的常駐醫師大至上都有家訪的經驗
看來我也不例外。

在我一開始來到諾魯時,
專門負責Home visit的資深護士最後因家庭因素(孫子車禍)
所以常常不在(找我幫她孫子開了好幾次証明請假)
而其它的護理人員就斷續地找Dr. Samu做家訪
後來因為也和我比較熟了
有時候她們家訪回來會問我一些用藥的意見,
可能也知道這個台灣來的醫師愛管閒事,
有些病人來找我時,沒頭沒腦的,只說之前因為不舒服住院好幾次
這邊醫師又不解釋病情,病人就只能進進出出醫院,
每次遇到這種病人,我都只能和病人要電話(review病歷知道問題後再和他連絡)
之後到醫院找病歷,一看常常都是很有問題的病人
像是右腎RCC,疑似肝癌之類的
也常常從「小問題」-還可以開刀解決,
被拖成「大問題」-來不及了。
每次一開始病人常常只會說哪裡不舒服,
但是問病情或檢查結果卻一問三不知(唉~)

現在因為Dr. Samu回斐濟去了,
所以今天護理人員就問我下午有沒有空去家訪。
因為我已經來了兩個多月,剩不到一個月的時間就要回台灣了
在台灣,大部分的醫院是由家醫科醫師去家訪,
我上一次家訪的經驗是在林口長庚run PGY社區course時去的,
所以我當然也很樂意體驗一下有異國風情的「Home visit」。

出發前,我和公衛中心的護理人員要了病人的資料和舊病歷
病人是一位65歲的女性,有糖尿病、高血壓和中風的病史,
因為肢體無力,目前只能躺床bedrriden
另外我也順便欣賞一下之前常駐醫師寫的Home visit note
包括2013年的 時逸主任,2014年的張耀庭學長,2015年的王志偉學長等等
時逸主任寫的note

張耀庭醫及王志偉醫師寫的note

也從前面常駐醫師的note了解病人也有眼睛問題(r/o DM retinopathy)
腳常常有傷口(pressure sore?),
這點讓我想起另一個病人因為糖尿病末稍神經感覺不好,
結果腳底被老鼠咬了好幾個傷口,
來公衛中心換藥時,他們還開玩笑說:
「因為人類一直想殺老鼠,所以老鼠才咬他來報復」@.@~
我聽到時有點無言,這邊的環境和「有傷口」的原因是一般台灣人無法想像的!

時間到時,因為地區健康服務員(District health worker)放我們鴿子
(在這也許很正常,所以見怪不怪)
所以等了40分鐘後,公衛中心護士Cindy就說 我們自己去吧 她知道路
之後我就讓她開我們常駐醫師的車載我去病患家裡
家訪地點

Cindy先幫我問問病人是否同意由我來家訪
另外我也問病人是否同意我拍照
經過病人的同意後,我才開始進門及拍照

病人的床(就是醫院病人床)就只接放在客廳
所以一進門就看到了病人
Cindy用諾魯話就病人說了好長一段話後,
我才開始問診,她就量血壓血糖
(120/55mmHg, sugar:6.2mmol/L=111.6  mg/dl, 其實控制的不錯)
之後我就問她有沒有什麼不舒服,她說會肢體麻木numberness
因為諾魯很多糖尿病病人,目前諾魯有pregabalin可以開,
所以我就開了pregabalin給她
因為old CVA沒有什麼出血病史,我也問她為什麼沒有吃aspirin
她就說 醫師有開給她,但是她不想吃太多藥所以沒吃
我便和她解釋醫師開aspirin是要預防下一次中風的
果不其然這邊醫師常常沒說為什麼用藥(或者病患裝傻)
她便說她以前不知道,但是之後會吃了(也可能是應付我)
後來我就問她沒有沒能力翻身避免bedsore
並簡單衛教一些注意事項


之後她就忽然說,之後有醫師拿她的hair去化驗,說 Mercury含量太高,懷疑汞中毒?
公衛中心的護理人員也說的確有這件事,
她們就問我有沒有什麼治療的方式?
我…只好回說我不知道,我幫妳問問台灣的專家
不過我要先看看那份化驗報告
病患就說在醫院那,護理師Cindy說地區護士zone nurse那應該有。
所以回公衛中心後我就去找zone nurse,
但她說她那沒有,應該是病患才有
但我才從病人那回來啊,她就說那就要去醫院找找看
因為已經超過5點,醫院病歷室人員已經下班了
所以這個「謎案」就等到明天再解決吧!

後來找了一下汞中毒的知識查到:(這也許也不是專業的文章)
實驗室檢驗
一般情況下, 血中/尿中水銀含量是作為檢測曾接觸水銀的指標。 由於頭髮易受污染,而且檢測的敏感性和特異性不高 ,利用頭髮檢測水銀含量不是一個準確評估體內水銀含量的方法。其次,頭髮分析缺少標準的方法和程序,而且頭髮的化驗結果與血液及其他指定組織的水銀含量並未有對照標準。因此,不建議使用頭髮的礦物質分析作為篩查水銀中毒的方法

看來我還是先翻翻病歷弄清楚後就請教一下專家吧XD~