諾魯疾病醫療指引制定

       今年九月諾魯衛生部向WHO請求推薦名單希望為諾魯制定疾病治療指引的並且訂出諾魯的常備用藥項目(essential medicine), 這是諾魯醫療向前跨進的重要進展, 有了標準醫療指引, 代表全島的醫生未來可以根據這份指引位病人擬定初步適當的醫療計畫, 如有較複雜的變化再行轉診。WHO後來推薦了澳洲Newcastle University的退休教授Professor Tony Smith。Professor Smith是這方面的專家, 他為許多開發中國家制定標準醫療指引(包含菲律賓, 東加….等), 教授本身為藥理學教授同時也有臨床醫師的工作經驗, 他在英國接受家醫科專科訓練後曾到奈及利亞三年執行醫療工作, 30年前在最原始的地方用最原始的方法診斷治療許多熱帶疾病, 是一位同時具有基礎醫學及臨床醫學背景的教授。Ron Hospital利用每週二繼續教育的時間邀請教授演講, 講題就是essential medicine。一開始我還不知道這演講的背後將帶出一項對諾魯醫療進展的重要工作, 演講完後教授才進入那天來醫院演講真正的目的- 希望可以統合醫院的醫師幫助諾魯制定標準醫療指引。那天由於本人也不小心出現在會場, 所以就被交辦了為關於糖尿病治療相關的指引提供意見的工作。當時教授把過去東加共和國的醫療指引摘要紙本提供給我們參考, 我看過內容後, 只能用”慘不忍睹”四個字形容, 我們在國內天天討論各種糖尿病最新的致病機轉, 藥物治療, 及預後的同時, 世界上還有地方對糖尿病的認知還停留久遠前並且片段的概念。我將需要加入的意見用筆寫在原稿上請醫院的人轉交教授。兩天後, 教授約每個參與的醫師對其提供的內容進行討論和意見交換, 因為原指引修改處太多所以教授問我是否願意將我提供的意見整理成電腦檔案給他, 我參考ADA 2013 standard medical care of Diabetes和台灣國內2011出版的糖尿病照護指引, 對照諾魯目前可行的糖尿病治療方式製作對糖尿病標準治療指引的意見於教授回國後email給他, 其中也感謝林時逸主任幫我修改內容。教授後來回信表示由於篇幅有限所以內容可能會加以縮減, 不論如何, 相信這份治療指引可以幫助更多來到諾魯的醫師了解如何照顧糖尿病病患, 造福諾魯的百姓。

諾魯糖尿病現況(二)-柏油路與糖尿病

在這因為民族觀念的影響, 願意主動追蹤糖尿病的糖尿病病人實在不多, 大部分會上醫院的人都是因為其他的急性症狀, 所以Ron hospital的病人數其實不少。這裡有個不錯的想法-那就是病人不願意來那我們主動出擊, 於是針對那些有意願卻行動不便的病人公衛中心安排一週兩次的家庭探訪(home visiting), 每次探訪時間為3小時, 探訪對象為5-7人。

    被探訪的對象大部份是因為中風、截肢(含意外及糖尿病足)、或脊髓損傷造成行動不便, 不只如此, 通常這些對象都是諾魯社會中較為弱勢的一群, 處於貧困狀態中, 看看下面這張照片, 我想起國中課文中陶淵明寫的"五柳先生傳"

 

比較起其他人的生活, 是有人住在這種環境中的。我們探訪的對象常常離諾魯的主幹道有一段距離, 這裡的主幹道只有一條, 有柏油的路只有主幹道的分支, 分支的分支就開始是石頭路, 常常是公衛護士東繞西繞繞到我都快不知道自己在哪了終於到了探訪對象的家

 

    我們在家中完成基本的問診後便開處方讓他們可以繼續用藥, 之後每個月公衛護士會送藥到家裡但部會有醫生隨行, 如同林主任寫到的, 家庭探訪幫助我們深入了解一般諾魯百姓的生活, 能在這國家重溫一下古早台灣的巡迴醫療模式也真的是不錯的體驗。

   Home visiting的制度看起來是個充滿人性關懷的完美公衛制度, 在台灣似乎也有類似的制度存在, 但是諾魯目前執行這制度的方式卻無形中浪費了一些重要的資源。從台灣的新陳代謝專科醫師開始常駐支援諾魯的醫療後, 家庭探訪似乎不只是為了行動不便的病患更成為糖尿病患不願主動就診於是主動出擊加以照護的手段, 據說也是因為其他國家來支援的醫師許多時候是不願意參與家庭探訪, 所以我們這些飛越半個地球來到這國家的”糖尿病專家”們就成為陪同探訪的不二人選。我並不反對家庭探訪, 因為對這些被探訪的對象”出門”真的是非常不方便, 其中當然有身體的殘缺造成的不便但也有周邊的環境造成的不便使其無法得到適當的醫療供應, 但是, 新陳代謝的專科醫師參與探訪是否符合時間經濟效益? 能否對全島糖尿病照護產生影響? 是否有方法可以減少環境阻力進而減少需要家庭探訪的人數? 這三個問題是值得仔細深思的問題。

    在目前糖尿病人尚無固定就診習慣的情況下, 參與家庭探訪多少能對諾魯的糖尿病控制提供些微幫助, 但若諾國國民就診意識抬頭後, 可能須要將相關業務移交公衛中心其他流病醫師執行, 使糖尿病專科醫師可以確實掌握該國多數病人的治療方向以增進糖尿病控制成效, 再者, 公共設施的建立如道路建立應可有效降低部分非嚴重行動不便者出門的阻力甚至有道路後可進一步為其安排接駁專車增加醫病接觸率對各種慢性病的控制應可有顯著幫助。基本建設與持續國力強盛息息相關, 國力強盛又與國民基本生活照顧息息相關, 國民基本生活無虞, 多數人才會進一步想到健康促進的議題, 至此, 糖尿病控制才能成為多數諾國人關注的主題, 只是目前似乎還有相當需要努力的距離, 望諾國政府能真正開始重視民生建設, 離開過去治國的弊息紮紮實實的打下良好國立的基礎。

 

台灣外交的軟實力(原文撰寫時間20130830)

在外交進展充滿重重困難的情況下, “中華民國”的名稱能在邦交國飄揚是不容易的一件事, 來到這裡感受總統到其他官員對我們的禮遇, 我相信這是長期在這的駐台人員打下的基礎, 大使和技術團團長及旗下工作人員長期耕耘交涉, 才換得醫療支援或其他國際合作的業務得以順利進行, 在沒有強力的金錢和人力支援的情況下, 我們用的是”軟外交”一點一點在邦交國人民的心中建立起來自台灣的品質和口碑, 同時大使和技術團團長更用富含遠見的規劃使各樣資源得以配合專業人員的到來使其在當地物資缺乏的情況下得以發揮最大的功效, 來到這裡親眼見到外交的戰場使我對願意在自己崗位盡忠職守的駐外人員升起由衷的敬佩。

諾魯的糖尿病控制現況(一)-飲食與糖尿病控制

來諾魯後, 親愛的老婆不在身邊所以又回到結婚前的狀態, 身邊大小事都要自己打理, 其中包含生活最重要的部分-吃飯。在台灣時不時可以有愛心便當果腹所以所有的家事裡面我唯一生疏的大概就是煮飯, 本來我已經打定主意這三個月都要外食解決, 但吃過一兩餐後發現: 第一, 外食真的不便宜; 第二, 樣式選擇很有限, 在台灣有港式、日式、泰式、美式、歐式各式各樣任君參考, 但這裡, 能吃到的大部分只有OO蓋飯(大部分是魚, 可能是生魚, 紅燒, 或是炸魚)或是OO炒飯(牛, 羊, 雞), 於是, 套句一部古老電影裡的台詞-生命會找尋出路, 我的烹調生命在諾魯開始找尋出路, 我決定從最簡單的料理開始嘗試起, 於是前往Carpelle買了些食材、烹飪工具和調味料, 噹噹噹, 張醫師的自學料理教室開始了, 其實Menen Hotel R211內有足夠的硬體設備可以讓新手對初階烹調上手的, 內有電磁爐和烤箱雙機一體的設備還有抽油煙機, 最重要的有一台小電鍋和微波盧, 因此其實蒸煮炒炸應該都可以達成只是看如何運用, 到現在我嘗試了

鐵板燒牛小排

 

烤牛小排

 

烤雞腿

 

烤羊排

 

清蒸雞腿

 

     聽起來很厲害的樣子, 其實都只是將食材丟入儀器中控制火候, 如何可以很好的處理上述料理其實網路上都有介紹, 但是別人寫歸寫, 其實還是有很多小細節要注意才不會出包, 這段主菜的過程讓我想起Fellow時跟著翁大夫做RIA的過程阿。 其他就要感謝台灣農技團熱情提共的蔬菜和新鮮雞蛋了, 可以幫助在菜色上有一些變化

 

    通常我一次煮大概都會煮兩天的份量讓其他不用煮飯的時間可以較彈性運用, 算一算目前飲食的狀態, 其實還算相當均衡和健康, 整天五大營養素的攝取大致上都可達標, 下一步可以考慮較難的部分開始學習調製醬料(這就要開始向大使夫人項媽媽稍微拜個碼頭了…)。咦? 你這文章怎麼和標題完全不相關? 不是要講諾魯的糖尿病控制現況嗎? 是的, 從進入當地的生活並且對照我自己煮得飯菜和外食後, 對於糖尿病控制的其中一環- 飲食與生活- 有一些想法。對於吃, 人縱使是萬物之靈但還是屬於靈長類動物, 所以首要條件是追求”吃飽”, 這也是需求金字塔中最基本的需要, 這和諾魯的糖尿病控制相關性在哪? 在諾魯, 要如何才能”吃飽”呢? 這就要回頭談談諾魯的一些現況, 目前台灣的農技團在諾魯主要的工作是分享台灣在畜牧(主要是豬和雞)及蔬菜類種植的經驗, 同時肩負起一部分供應學童營養午餐中葉菜類的責任, 蔬菜的種植許多時候看老天爺臉色, 說時在, 雖然是海島, 諾魯下雨的時間真的不多, 更重要的是-大家看到這張R211內的儲水桶應該就知道我接下來想說甚麼

 

    諾魯對民生用水的供應目前還是處於不穩定的狀態, 對照我在大使館閱讀2010青年大使團回報的諾魯水源供應狀況其實並沒有顯著改善, 陽光、泥土、和水是植物生長的三大要素, 諾魯絕對不缺第一項(每天都在烤人乾…), 而第二項似乎目前可以克服但第三項卻是影響蔬菜是否在這島上可以普及化的重要關鍵, 目前島上對民生用水的供應還是靠雨水與商人販賣處理過後的水, 且運送時間常常無法固定(民族的隨性?), 在台灣, 你叫一桶瓦斯, 可能15分鐘後送瓦斯的就按門鈴了, 可是這裡, 你叫一車水, 今天叫說不定要催三天才會來, 好像住院醫師在催核磁共振的情形一樣, 這樣的情況底下, 一般民眾就算克服較為安逸的民族性恐怕也無法再島上成功量產蔬菜。這時再講回糖尿病的飲食控制, 剛剛提到人的本能尋求”吃飽”, 我在諾魯親身經歷的感受是因為菜色有限且纖維攝取量不足, 所以如果沒有蔬菜水果做輔助增加飽足感, 光吃肉類其實很容易感到飢餓, 所以這裡的人想的辦法我相信就是用碳水化合物- 講直接一點就是白米-和大量的食用油來解決容易飢餓的問題, 所以也就造就了為什麼前幾任在這的前輩們都可以一餐當兩餐或三餐分食的飯量, 除了蔬菜, 這裡的水果仰賴進口, 價格上恐怕也不是人人都吃得起。因此, 談血糖控制, 大概就不能不談carbohydrate counting, 但是理論歸理論, 究竟如何解決飽足感的問題和已經被養大的胃口, 恐怕是這個國家控制糖尿病最大的挑戰了, 也從這裡看到糖尿病的控制不只和衛生政策, 更和民生政策的息息相關, 對於飲食控制, 我們不只強調其中的好, 更要注意其在目前的”可執行性(availability)”才不至於落入晉惠帝”何不食肉糜”的窠臼中, 如今因為許多國際因素, 有許多資金進入諾魯, 希望目前諾魯當政者看到長遠的未來, 多規劃些公共設施(例如海水淡化), 少發一些錢給民眾買3C產品, 我相信諾魯的生活品質可以改善同時糖尿病的控制也會有所進展, 希望有機會看到諾魯糖尿病控制狀況的改變。