關於台灣駐諾魯醫療計劃的一些討論

上一篇網誌我寫了一些我對諾魯目前醫療現況的一些看法，這篇我想討論一些關於醫療計劃本身的問題。

因為目前諾魯的醫療制度仍然很混亂，醫療專業人力主要靠外來，所以我覺得我們最要幫忙的是協助他們培訓自己的醫療「專業」從業人員，不管是醫師、護理人員或醫事人員，基本上他們非常的缺乏專業人員，現有線上人員專業知識技能也不足，而且這個訓練需要很大的努力及時間，我相信這方面是一直持續需要的，因為諾魯的醫療我相信再40-50年也趕不上台灣(基本上不用怕他們會了我們就沒角色了)。目前台灣不斷的派醫療專業人員來，但是永遠是提供基本的醫療，提供的醫療品質到了一定的地方就一直無法進步，原因是現代的醫療是team work，不是靠常駐醫師一個人或者4-5位行動醫療團的專業人員來此就能進步的，如果諾魯本身的醫療環境無法進步，我們台灣來此提供的幫忙還是很表面。以諾魯的國病- 糖尿病而言，依據三總新陳代謝科醫師，也是第十五任常駐醫師謝昌勳學長的研究，以諾魯公衛中心的data base分析，2014-2015年病人平均HbA1c和2012-2013病人平均HbA1c相比，並沒有任何進步。其實常駐醫師也都知道，很多病人兩三年才有測一次HbA1c，病人也常常沒有回診，台灣醫師從2012年派常駐醫師來諾魯，到今年已經4-5年了，諾魯的糖尿病控制仍然沒有很好的進步，原因不是台灣醫師沒有專業，而且諾魯沒有好的公衛系統，沒有好的team work。在台灣很多醫療program能這麼成功，絕對不是光靠醫師能完成的，以個人本身是腎臟科而言，台灣CKD and pre-ESRD program能成功，最主要是因為各個專業人員一起完成的(Multidisciplinary team care)，成員包括nephrologists, renal clinical pharmacy specialists, diabetes nurse educators, renal dietitians, social workers, and nephrology nurses for case management等等。目前我們台中榮總嘗試做DM/CKD follow-up的電腦程式，我相信最後效果能不能發揮到最佳，諾魯醫療工作人員的配合，仍然是一個很重要的關鍵，否則什麼事都只靠台灣醫療團的醫師或護理人員，我想最後仍然無法把這程式原本能夠帶來的好處發揮到最好。

反過來說，諾魯對我們台灣醫療計劃及行動醫療團的態度呢？我覺得主要還是政治考量及臨時的救火隊。常駐醫師在此的工作主要還是在公衛中心，除了在去年因為醫院的內科醫師離職，他們下一任醫師還沒有來時，我們常駐醫師去救火支援醫院內科門診外，基本上他們把我們定位在公衛中心。他們也覺得從2012年以來，我們常駐醫師一直都在公衛中心，所以理所當然我們常駐醫師的工作地點主要是在公衛中心。而行動醫療團的部分，則是以當下諾魯當地最缺什麼科別，就希望我們哪些科別去幫忙。但是這有時受到政治因素的影響，像是前任衛生部長有糖尿病視網膜病變，也是洗腎病人，他就曾提出要有眼科醫師常駐三個月的要求(目的當然是方便自己看診)。不過這就值得我們好好思考我們這此到底能發揮多少自己的所長了。因為諾魯的醫療資源不佳(藥物少常缺貨、設備不佳無法進行專業治療、護理人員知識技能不佳)，所以對於常駐醫師方面，個人比較建議由家醫科醫師或者一般科醫師(有內科專科執照即可)擔任，當然因為病人大多是三高或一般科問題，尤其是糖尿病，所以還是以家醫科及新陳代謝科醫師為優先)，甚至諾魯醫院這邊的醫師都覺得有血糖問題就是找台灣醫師，當然基本上因為這邊只有三種血糖藥物及四、五種insulin，所以我想能用的方法就這幾種，家醫科和有內科專科醫師執照的醫師，給的建議應該也大同小異。而其他次專科醫師因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳，因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺(派來知道如何處理但是在當地無法處理 = 目前一般科醫師在此的處理)，所以比較建議依諾魯醫院所需再派行動醫療團才來。

以諾魯方常要求協助的各科醫師分別討論：

(一) 家醫科：在公衛中心看診雖然主要還是以糖尿病以及相關的併發症為主，但實際上會遇到的問題到如家醫科醫師平時看診的一樣。加上此地居民對公共衛生的概念不足，因此一位有公共衛生經驗及概念的家醫科醫師或許更為適合。諾國的衛生部給常駐醫師的工作主要也是在公衛中心，像是家訪等等，這些都和家醫科醫師在台灣的專業符合。

(二) 新陳代謝科: 諾魯的糖尿病,高血壓,高血脂發生率相當高且發生族群年輕，也是諾國的國病。

(三) 心臟內科：除了因為糖尿病外，風濕性心臟病在諾國也不少，所以有不少病人有心臟血管的問題。心臟科醫師於此也可協助心臟超音波檢查(當地雖有放射科超音波技師，但不會做心臟超音波)及判斷哪些患者需要盡快海外心導管轉診，可是常常病人也是等到很久才可能出國就醫，基本上主要病人還是因為三高併發的心血管疾病為主，不過問題是心臟科在此也無法做什麼，藥物很有限，也沒有心導管室，浪費專科醫師來此的目的。因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳，因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺，所以不太建議以常駐醫師的形式來此。心臟科專科醫師以常駐醫師來此的幫助有限，只是從原本不知道發生什麼事，變成知道原因但一樣無能為力，有時這種感覺反而更糟，因為當地有些人就一副你不是專科醫師嗎？這問題我們不知道怎麼處理，你是專科醫師你就要處理好(但是當地沒有資源沒有設備讓我們的專科醫師做好處理)，另一方面他們對病人的態度就是我找了專科醫師來了，我的責任只有這樣，我對病人有交代了。次專科問題次專科醫師只能不斷寫海外轉診單，建議把病人送出國就醫，十分無奈。

(四) 腎臟科: 因為糖尿病的盛行及當地醫療資源不足，常常只能開止痛藥給病人解決病人不舒服，所以目前在諾魯約有27位腎友進行血液透析，腎臟科醫師來此提供血液透析室專業的照顧。不過在諾國能夠選擇的治療很少，藥物也常常沒有，腎臟科醫師來此常常無法好好發揮原有的功能，常常知道該怎麼處理，但是偏偏當地就是無法處理，結果就和一般其它科能做到的事情一樣，浪費專科醫師來此的目的。因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳，因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺。有時只是因為諾國的官員自己也是洗腎病人(過去有兩任總統及數任部長是洗腎病人)，所以才要求要有腎臟科醫師來此，但是腎臟科醫師來此卻發現當地能做的事情很有限，結果和沒有腎臟科醫師來差不了多少，此諾國其它醫療各方面都跟不上的情形下，腎臟科專科醫師以常駐醫師來此的幫助有限，只是從原本不知道發生什麼事，變成知道原因但一樣無能為力，有時這種感覺反而更糟(同上述心臟科醫師的感覺)。

(五) 血管外科：因為糖尿病盛行率高，許多病人最終走向洗腎的途徑，需要執行動靜脈廔管手術來做洗腎途徑之用。此外，糖尿病病人的周邊動脈疾病也常需要血管之重建。但是這邊的醫院後續照顧又十分不好，因此我比較建議幫諾魯訓練血管外科醫師，而不是一年派一兩次行動醫療團來，因為在諾魯需要的這些都是小手術(開廔管和放Hickman)，台灣的專科醫師行動醫療團來此十天，之後病人後續照顧就還是要靠諾魯自己的醫療人員，而且有新的病人需要手術時，常常不是一直等到下一年台灣醫療團來，就是等到病人快死了，有些人幸運送出國就醫，有些人不幸身亡。

(六) 眼科:因糖尿病視網膜病變，及其它眼睛疾患的病人甚多。定期行動醫療團的眼科醫師的支援與服務對諾魯而言是非常需要的。但是因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳，因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺。

(七) 耳鼻喉科: 耳朵疼痛發癢及聽力變化也是患者常來尋找醫師協助的原因之一，定期的耳鼻喉科醫師支援與服務是非常需要的。但是因為諾國的醫療設備及護理人員功能不佳，因此較專業的次專科醫師來此常常有種巧婦難為無米之炊的感覺。

(八) 放射科: 目前IHMS在RON hospital留有一台16切的電腦斷層，只能做非顯影的造影，且做完造影後無專門醫師判讀，所以諾魯也需要放射科醫師幫忙。

(九) 婦產科及兒科醫師的部份，這一兩年因為諾魯醫院常常都有請到專科醫師，所以基本上可能主要也是以行動醫療團來此為主，基本是不需要常駐。

總結以上，因為常駐醫師在此的工作主要就像家醫科或一般科醫師，加上在諾魯普遍已經認為處理血糖問題就是找台灣醫師的狀況下，我覺得常駐醫師主要以新陳代謝科、家醫科、或有內科專科執照的醫師為主，其它各次專科來此常駐，對於自己次專科的東西常常會有巧婦難為無米之炊的感覺，最後也是只能做家醫科或一般科醫師一樣的基本處理，因此我比較建議次專科醫師以行動醫療團的形式來此。但是大家應該也注意到常駐醫師一開始主要就是以新陳代謝科為主，而從第九任常駐醫師開始就有心臟科及腎臟科醫師的加入，心臟科和腎臟科醫師本身也是都有內科專科醫師執照足以應付一般的情形，只是若遇到牽涉到自己次專科的問題都常會有知道如何處理，卻無能為力之感。那派心臟科醫師或腎臟科醫師常駐醫師來，對諾魯的心臟病或腎臟病病人有沒有幫助呢？答案是當下是有一些些小小幫助的，但是效果是有如曇花一現，醫師一走諾魯這方面又歸零，沒有什麼進步。若以實際來此的工作效益考量，和各醫院醫師人力可能會有的問題，我覺得應該要有家醫科或者其它內科醫師(有內科專科醫師執照)的加入來解決人力不足的問題，一起來為醫療外交貢獻心力。