台灣醫師諾魯工作手冊之編撰

還記得剛到諾魯時，所張貼的部落格文章，我說到想也想不到年近半百之年,竟有個機會到諾魯做醫療服務工作。我把它當成是另一類深造,但當然不是指進修學習最新的醫學技術,而是學習體驗在開發中國家,面對不同種族病人,不同生活環境與不同制度下的醫療工作。

我很清楚的記得到諾魯此之前，院方所交代給我的幾項重點工作，包括要將支援諾魯五年醫療計畫，有關第一年整個醫療支援工作內容做個檢討，另外好好計劃後四年的醫療支援走向為何。很感謝台中榮總婦產部黃曉峰醫師，他身為此五年支援計畫的第一任醫師，在此三個月時間，他不僅寫遍諾魯所有的生活層面的部落格文章，最重要是他撰寫了五年計畫書，替整個諾魯醫療支援案做了 一個相當全面的規劃，不僅是急性醫療，也含括慢性疾病、預防醫療等。此外當然也包含了所需的配套方案，如人力支援或醫療設備與資訊系統建置等。但之後因諾魯醫療部門之需求改變與台灣支援人力等因素，而且諾魯是個高肥胖與高糖尿盛行的國家，所以從第二任起，三任常駐醫師皆派遣新陳代謝科醫師，其中第二任為台中榮總新陳代謝科傅家保醫師，第三任為高雄榮總新陳代謝科莊婉琦醫師，乃至第四任的我，而且整個榮總醫師在此的工作內容似乎有了一些改變。因諾魯包含兩家醫療機構，其醫療特性各有不同，榮總新陳代謝科醫師到底如何幫忙諾國糖尿病照護，並讓台灣新陳代謝科醫師於此能發會最大功能，也是我待在諾魯期間一直思考的問題。當然經過一段時間的摸索，以及前任幾位醫師的相互討論，我特別將現有諾魯衛生政策資訊，五年支援計畫緣由與內容，諾魯糖尿病醫療現況，乃至之後協助諾魯糖尿病治療與預防的工作與目標，嚐試編輯成一本工作手冊。三個月醫療支援時間不算長，但說短也不短，如何降低每位被派支援醫師的剛抵達時的不確定感與徬徨感，並能很快的將自己熟悉的專業知識融入到諾魯的糖尿病照護體系，而且是有目標的，並向其邁進。當然本手冊其中也包括諾魯醫療行前的準備工作與諾魯的食衣住行介紹，目的是讓每位到此的醫師不光是從事醫療工作，而且能對於一個真的很特別的小島國家有不同的人生新體驗。僅以本手冊對自己三個月諾魯行畫上個句點。鼓起勇氣、下定決心、堅持毅力，您將會很收穫得完成諾魯醫療支援之旅。

寫在國合會考察團與中榮醫療團抵達前 我對諾魯糖尿病照顧還想要做的事

距離國合會長官到達諾魯視察新年度計畫與中榮醫療團兩位同事到達諾魯時間，就差沒一個禮拜，屆時諾魯的台灣同胞大伙們又可熱鬧一番，有伴的感覺真好。

但相對的離自己要返家的日子也越來愈近，我也常在想還可再幫諾魯的病人做些什麼。有兩件事我想藉由榮諾魯部落提出，以下我將想法告訴大家。但如您有什麼好想法，也希望大家供襄盛舉一起幫忙諾魯的糖尿病與高血壓與肥胖等問題。

(1)血糖機與血壓機贈送

目前諾國登記有案的糖尿病人數約為640位，但據推估諾魯全國應有2000多位的糖尿病人口。有關血糖與血壓自我居家監測，對於增進糖尿病人血糖與血壓控制良好比率，已獲得許多文獻之證實。當血糖與血壓控制好之後，也可大幅度減少糖尿病併發症發生，如眼睛病變(最嚴重失明)、腎臟病變(最嚴重洗腎)、心臟病與腦中風機率等。諾魯當地現有之居家型血糖機與血壓計，一般民眾並無法購得，唯一辦法，只能靠到醫院時，才能得到血壓或血糖控制之數值。但因諾魯糖尿病人一般到公衛中心或RON醫院之意願均低落，所以病人很有可能處於一直用藥，但卻不知血糖或血壓數值如何之狀態。所以當病人好容易藥吃完了，回診了，但此時靠一次門診之血壓或血糖數值，就要調整其用藥，實有技術上之困難存在。因此往往造就一種情形，ditto(醫學慣用名詞意即照前次用藥，但藥物用法量全部不變)。而此一情況卻也容易導致病人誤解，他們會認為每次去醫院有何用途，反正藥都一樣，更加深病人不願意到醫院返診之意願。此外諾魯糖尿病人中，估計全島應有20位病人是接受胰島素注射療的，而此一群病人的居家血糖量測，對其更加重要。除了是提供醫師調整胰島素劑量之重要依據外，如何避免或得知低血糖發生，也可提供重要訊息。此外新診斷糖尿病案例，剛開始用藥那段時間，如病人如能立即在家裡面了解其血糖變化，相信能提供給病人好好吃藥與追蹤的動機，而且他們也可了解吃太多某一食物是對血糖有不良影響的。根據榮總醫療支援醫師在諾魯公衛中心的調查，諾魯公衛中心目前現有血糖機3部與血壓計3部(皆接外國廠牌)。如果糖尿病人是注射胰島素的，公衛中心會免費給予一臺血糖機，並按時提供血糖試紙片，採血針與棉球給病人。至於其他狀況則無，糖尿病人需親自至公衛中心，才能得知其血糖。至於量測血壓需一律至公衛中心，才能知道血壓控制好壞。當然在做家訪時，醫師與社區訪查員會帶著血糖機與血壓計到病人家裡面，但往往3-6個月才會有一次家訪的頻率，實為杯水車薪。綜合上述幾項理由，如何讓諾魯國內有更多得血糖機與血壓計，而且能讓諾魯糖尿病人使用更為便利，對於諾國糖尿病人之血糖與血壓控制是很重要的。此外有關血壓計的多多提供還有另一重要原，因為諾魯人民的高血壓比率將近分之50，遠比糖尿病高出許多，而且居家血壓量測比血糖測量更簡單方便，不會有侵襲性或需定期補充耗材，唯須要有電池即可。所以如何讓諾魯國內血糖機與血壓計使用更為便利，相信對於諾國糖尿病人血糖與血壓控制是很重要的。我的想法為是否透過台灣捐贈國產自製血糖機與血壓計各數台，然後擺放於公衛中心或醫院，並由看診醫師評估決定是否需居家量測血糖或血壓數值。另外可研究統計採用居家血糖或血壓監測的病人，能否獲得更佳的血糖與血壓控制比率。希望藉此能提升糖尿病與高血壓患者的血糖與血壓自我監測與控制良好比率，甚至養成諾魯人規則返診之習慣。

(2)建置提供島上健康餐之餐廳

世界衛生組織自2004年起每幾年會在諾魯執行的一項Nauru NCD Risk Factors STEPS Report(The Nauru Stepwise Noncommunicable Diseases Prevalence and Risk Factor Survey (Nauru-STEPS)。它是一個世界衛生組織在全球開中國家有關非傳染性疾病(non-communicable disease)危險因子調查計畫，即如所謂的如糖尿病，高血壓，高血脂與肥胖等。根據該項調查顯示諾魯人成年族群中(15歲起至64歲)，抽菸比例與不運動比率佔約50%，蔬果每天攝取低於5份者高達90%，體重過重或肥胖者佔90%以上，血壓大於140/90mmHg者佔40%，空腹血糖高於126mg/dl者佔約13%(即所謂糖尿病)，血液膽固醇濃度大於200mg/dl者約44.7% (以上調查是2008年資料)。所以可由已上調查資料得知諾魯肥胖問題是相當嚴重的，而此以肥胖問題往往連結到日後糖尿病或高血壓等慢性疾病的產生。目前有關肥胖之治療目前並無安全有效之藥物，而多數需向肥胖者強調生活型態如飲食與運動之重要性。但唯飲食與生活型態多運動，是需要長期的維持才會有減重的效果，但其缺點是病人往往無法持續，經過半年努力雖達到體重降低5-10%之目標，但是一暫停生活型態改變習慣，復胖機會幾乎百分之百。所以尋求其他有效之肥胖治療方法，一直是醫界目標。依據諾魯此份健康調查報告也顯示，諾魯人之肥胖與過重比例在年紀25歲前有大幅增加之情形，究其原因可能25歲前(15至24歲)，因仍在學可能有較規則之飲食與運動習慣，但一畢業踏入社會之後即因種種因素多吃少動，整個肥胖比例大幅提升。此外調查報告也顯示諾魯人普遍醣類與脂肪攝取量過高，蔬菜與水果脂攝取量則很少。所以如儘早在小孩與青少年仍在學時，養成良好之飲食習慣，是諾魯一項重要的公共衛生議題。目前諾魯針對各級小學與中學均提供有免費午餐，此餐點之製作主要由島上四家較大型之餐廳每天負責製作運送至學校，為午餐熱量與各類營養素是否均衡目前未有明確之規定。

圖:諾魯替代役男陳翔齊營養師收集整理的學校營養午餐相片

目前有關肥胖之治療目前並無安全有效之藥物，而多數需向肥胖者強調生活型態如飲食與運動之重要性。但唯飲食控制與運動一暫停，復胖機會幾乎百分之百。儘管如此，儘早養成良好之飲食習慣，尤其是青少年與孩提時期，仍是諾魯一項重要的公共衛生議題。我的想法是希望台灣各界提供多樣變化之製作菜單，提供健康餐點的概念。它除能讓諾魯人或孩子看得高興，引起他們想吃的欲望外，另外此健康餐點要能讓他們吃完有飽足感，但熱量又不至於太高。當然食材不能太複雜，之後透過諾魯此地餐廳老闆與廚師之溝通討論，先行提供健康餐點概念至學校午餐。希望透過此想法能養成學生良好之飲食習慣，甚至提供午餐之商家亦能將此熱量適當又賞心悅目餐點，提供成為餐廳飯店menu之一，並供諾魯人選擇參考。期能對諾魯飲食既有高碳水化合物與高油脂知飲食習慣產生一點點的刺激與改變。

圖:島上餐廳(食堂)之一

圖:島上餐廳(食堂)之二

諾魯替代役男退伍與台灣諾魯觀光團

今天諾魯機場今天對我們台灣人好熱鬧，有兩位在此服務的替代役男，翔齊與議夫光榮退伍，順利完成國家交代的外交工作。因下午我還需要門診之故，趕到機場時，他們二位都上飛機了，雖飛機仍還在停機坪，只能期待台灣再相見了。想當時我五月底剛抵諾魯時，只知道他們二位七月底將服滿外交替代役期，那知時間過得這麼快，今天已是七月底了。先前在諾魯此地共有三位役男，分別幫忙台灣技術團的畜牧、園藝與營養等工作。雖然與他們接觸的時間不算太久，但我打從心裡算蠻佩服這幾位少年仔。年紀輕輕願意來到諾魯這個其實比待在台灣外島當兵，可能還更有點艱困的小小島工作，而且依大使與團長的評分，每位都做得很認真，而且對人生歷練力應很有收穫。例如認識不同風俗文化，不同地理環境，講不同語言，訓練執行事情能力等，光這些點，每位役男都認為值得，雖待在諾魯總共有9個月的時間。翔齊因從事的是營養工作，與我自己本行較接近，有時會聊一下天教，交換一下諾魯人民的營養學分，結論事要做的是還很多，因天性可不是那麼一年半載就能改的，而且我們都認為諾魯下一代的吃的習慣培養好，是很重要的。

圖:載著兩位替代役男的飛機就要啟動

圖:機場旁有一觀景台，請問您注意到??

就在他們二位上飛機後，其實有好幾位的台灣同胞下機，猜得到他們為何到諾魯來嗎?是來觀光的，而且聽聞已走訪好幾個南太國家，離開諾魯後還有下一站。雖然與這一群先生與女士們素昧平生，但在諾魯島上遇到這麼多我們自己國家的同胞(約10幾位)，內心不由激動異常，因為好久沒看到這麼多台灣人了。我還記得上週大使招待三姊弟魔術師一起用餐時，他跟他們講，您們面前的就是島上所有的台灣人，但才過了一週台灣在此的聲勢應上漲不少。說真得我很好奇他們將在諾魯待上午天時間，諾魯觀光局會安排那些點，真很想一探究竟。可惜我不完全清楚這幾位台灣貴賓在此之行程，如果有一定樂於替大家報告。大概知曉有諾魯港與海上捕魚樂(獨木舟)、諾魯市場、磷礦工廠、二戰遺跡、最大內陸鹽水湖等。看起來很心動吧，有志或以機會到諾魯協助醫療人員，您們到諾魯後就能一探究竟了。就在這幾位台灣同胞於諾魯停留期間，大使夫婦還招待全諾魯島所有的台灣人至大使家用餐，台灣人在遠離國門的諾魯團聚在一起，感覺很溫馨。

圖:諾魯港口一隅

圖:推著行李的台灣貴賓

圖:諾魯磷礦場

圖:諾魯2次世界大戰碉堡遺跡

圖:大使官邸大夥開心的聊著天

圖:諾魯姐妹花展現當地民俗舞蹈

當天送完我們台灣同胞回到旅社後，時已至傍晚時分，我走了一趟諾魯海邊，因柏勳一直跟我推薦諾魯的日落(他聽聞宋主任說的)，也是至諾魯醫療服務三個月必看的景色。因先前下班後才都下午我5點多，太陽還大得很，但一回到飯店後，實懶的再出來了。因故今日有此機會，當然要好好把握一下。下面有兩張相片，一張我每天幾乎都會碰到，因飯店房間就面對東邊，所已是日出。而另一張即所謂諾魯特景之一”諾魯日落”，分得出來嗎?(左圖是日落前照的，右圖是日出前拍的)

圖: Sunrise or sunset

圖:Sunrise or sunset

諾魯殘障學生赴台參訪與台灣魔術團至諾魯表演

七月間台灣駐諾魯的項大使做了兩件我深覺很有意義事情，分別是安排諾魯殘障學生與家屬赴台參訪旅遊與台灣魔術團至諾魯表演。表面上看似好像都與娛樂較有關係，但我相信這兩件事對諾魯的居民一定是大事，而且對兩國邦誼之增進也大有幫助。諾魯這個國家，其實我個人認為對大部分的人一定是很陌生，相對而言大部分的諾魯人對其他世界的了解也是如此。最近因澳洲將難民遷住於此，諾魯機場也因此變的很忙碌，經常有班機與貨機往返於諾魯與澳洲之間。但是對大部分的諾魯人而言，終其一輩子他可能常經過機場(因國家就小小的或至機場跑道走路運動等)，但真正會使用到機場的機會對他們來講應是微乎其微(出國一趟光來回機票錢是大部分諾魯人無法負擔的)，更何況是一群身心有狀況的人。我記得他們要出發前，大使館葉秘書還很貼心的幫大家做簡報(還有動畫影片於其中)，我印象很深刻的是坐在我身旁的一位孩子，當看到木柵動物園時因有斑馬影像，一直說著zebra, zebra，我聽了好感動。課本圖畫可能看過(搞不好有的孩子連圖片都沒看過也說不定)，但再過幾天，它就要活生生出現在您眼前，這種感覺是一輩子都不會忘記的。此台灣行，大使館除了安排台北附近參訪行程外，協助規劃的伊甸基金會，還安排一行人搭高鐵南下台中，撥放高鐵動畫時，一群人更是看得目不轉睛。當搭高鐵或逛動物園對大部分的台灣孩子們似乎已成為生活的一部分時，但對諾魯的孩子而言，一定是一生絕無僅有的機會。想到此點，更讓我深覺這趟台灣見聞對他們的意義。不過我到要提一點此訪問團在訪台前的小插曲，某日諾魯某人員(maybe外交部)打電話給葉秘書(當時我在他車上)，請求支援印表機的墨水夾，因他們辦公室的電腦印表機沒碳粉了，沒辦法印出相關文件。諾魯就是這麼個可愛的國家，是有機器在那邊，但對不起，不是機件故障就是缺這個少那個，所以無法going on!!請next next???week再來。

圖:諾魯殘障協會上課一隅(非葉秘書present當天)

圖:項大使介紹魔術師三姊弟

台灣歲到諾魯表演的三位年輕魔術師(姊弟檔)，原本預計是7/22週一就要抵達諾魯，但因故當天澳洲飛諾魯的班機無法到達，延至7/24周三下午才抵達諾魯。但三位敬業的表演者，當晚即為諾魯政府官員與其家屬們演出第一場，大人與小孩都看得很過癮。第二天更是馬不停蹄從早表演到晚，學校與諾魯表演場都擠滿了爆滿的觀眾，其間就只看到孩子們要嘛全場跑來跑去，要不然就是往舞台前擠過去，各個臉上充滿了笑意或驚奇，他們一定很想知道到底魔術是怎麼辦到的。我想大家一定有這樣的共同經驗，即便已長大成人，某一孩提時代的記憶一直深植腦海，我想這群看過台灣魔術表演的小孩，搞不好就有些人會一直記得此事，當然我無法預測一場魔術表演下來會對後來有什麼影響，但是搞不好啟發了諾魯孩子的好奇心，想要探究到底為什麼?我想這對教育就有很正面的幫忙。想的深一點，魔術師常會告訴大家，其實魔術一定都是假的，但就是利用一些大家先入為主的錯覺，在加上一些手腳上的變化(障眼法)，讓大家誤以為如此。這也能啟發大家勿在第一眼就完全相信您看到的東西，其實可能有玄機在裡面。此外魔術師也會告訴您，戲法就是要不斷的練習，變到讓人看不出破綻。或著多發揮一些想像力與觀察力，就能不斷去創新出新把戲來。不過，我也不用把看變魔術如此有趣的事，講得如此咬文嚼字的，反正大家看完變魔術很happy就好了。而且孩子們就想說回家自己練習看看，說不定能變出自己喜歡的東西等(但危險動作不能做就是)。簡單介紹完這兩件對諾魯人民一定很有Fu的事情後，藉此篇部落格我還要簡單介紹一下我心目中的台灣駐諾魯大使館(從一位至此支援醫療的醫師角度)。

圖:諾魯centennial hall盛況空前

圖:我要擠到前面看個清楚

目前台灣駐諾魯的大使館共有三位，分別是項大使，葉秘書與陳秘書。此三位人員除了是我們台灣在此的手足同胞外，項大使更可說是我們台灣人in Nauru的總指揮，我們榮總醫療團於此，任何要跟當地衛生部門進行交流溝通事務，許多都要靠大使館居中幫忙協助，靠自己單打獨鬥，要做好事情是不容易的。此外項大使夫人，項媽媽(我這樣稱呼她，好像把我自己叫年輕嘍!)，她可是這些台灣男士們背後的最優秀的女士，經常拿出拿手廚藝，讓大家吃飽喝足，一解對台灣美食的懷念，此外也對大家生活上多少照顧。

圖:台灣駐諾大使館

圖:大使館內部一隅

圖:Aiwo加油站

當台灣醫師們一抵達諾魯時，第一個要認識的諾魯當地行政機關，就是我們台灣在此的根據地，台灣駐諾魯大使館。使館位於諾魯舊政府大樓二樓，旁邊有郵局與銀行 等諾魯機構，也剛好可以認識一下，因為台灣寄來的包裹，或要繳交駕照費、寄發家書等都是要往此地跑。此外舊政府大樓附近，有一Aiwo加油站，一定也要認識，因為此處台灣駐診醫師開的車，每週免費20公升，就要到那裏去加油。

圖: 大使館位於舊Civic center二樓

大使館內部，其實擺放了好多書報雜誌如Taiwan Panorama(很不錯看)，也有關於中華民國外交史的專刊，如果有興趣，我覺得在那邊待一整天好好看看這些書，也是很不錯的消遣，甚至大使也同意借出，這讓您在飯店閒暇之餘，又多一項可打發時間的娛樂選擇(記得要歸還就是)。此外大使館內有一乒乓球桌，有興趣可找球友比試一下球技，也達運動的效果。另外最重要的是大使館內，有網際網路線，傳輸速度頗快，所以您如有一些較大檔案從國內email寄來，如演講要用slide檔案，可考慮來此download，大使人很康慨，說可盡量使用(不過我想還是公務原因較佳，千萬別在此download一些有的沒有)。

台灣醫師於此三個月期間，最重要的工作莫過於還是我們的醫療本業，舉凡原本出發前長官交代的任務，或期間又交代的新事項，或您自己有何想法想要do something，可以先找大使商量討論，因為他就是台灣在此的leader， 經過使館安排或我們自己內部先討論後，再找諾魯衛生單位長官，溝通效果會更好。此外，有時如諾魯當局行政官員如有問題需討論，他們可能也不會直接找到台灣 醫師您，還是要透過使館大家相互溝通討論。偶爾，諾國一些非醫療之行政官員，如有機會的話，大使也都會安排館內人員，甚至台灣技術團部人員與我們醫師大家 一起見面交換意見，這可是很難得的國民外交體驗機會。

館 內還有兩位秘書，葉秘書與陳秘書，也都跟台灣醫師工作關係密切。如諾魯與澳洲布里斯本來回機票就是委由陳秘書代訂。而葉秘書的協助，更是打從還待在台灣做 準備工作時就開始，另外至此後要直行的許多醫療任務或溝通事項，葉秘書也居中幫我們很多事情，真的非常感謝他們。此外一些諾魯有趣的活動 如澳洲人辦的週三健走運動或此次魔術團與殘障學生參訪台灣等活動，兩位秘書們也都會通知我們醫師一起參與。總之台灣人在諾魯就好比一家人，彼此相互扶持相互幫忙。

以 前只能於報章上聽聞台灣外交人事務之種種，但今天因能有諾魯服務機會，藉此認識許多台灣第一線外交人員，體認到他們所從事工作之辛苦，而且經年累月與家人 分離，這箇中甘苦絕非不是我來三個月的人就可清楚體會，更非從沒來過諾魯的人所能想像的。因此您們所做的所有辛苦工作，我要好好替您們記錄下來，並向大家致敬!!