挑戰你的刻板印象

問題一：平均壽命55歲，女略高於男，主要的死因是高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，公共衛生與醫療的努力目標是提高平均壽命。你的意見是？
問題二：失業率九成，你覺得這會是一個穩定還是不穩定的社會？
問題三：2007年調查，青少女懷孕率15% (調查進行中，15-19歲的婦女，正在懷孕或生過小孩的比率）這是個嚴重的社會問題？

一、我很幸運，來此的第二週，一位來自清大的人文所研究生也自費來此作研究。他已經第二次來了，就住在當地人家中，同吃同住。我請教過他，當地人對於平均壽命50幾歲，他們是怎麼看待這件事的？幾天後又遇到他，他問過當地人對平均壽命只有50幾歲的看法。當地人告訴他，到了50幾歲，孩子都長大了，生命也圓滿了，過了50歲，就都是多出來的歲月。他說當地人最重要的三個生日：一歲、21歲、50歲。21歲是因為從此父母就不管了（這比我猜想的晚），而30-40歲健康開始出問題，能活到50歲就很值得慶幸，就是上帝的恩典。過了五十歲，身體越來越不好，就是會生病、死亡，這很自然。
有次聽大使轉述說，他們總統四十幾歲，有天吃飯時跟他說：我剛過生日，我已經比我爸爸去世的時候年紀還要大了。

source:2007DHS,Nauru, SPC

    這樣樂天知命的民族，50歲長不長，要問他們的看法了。
「所以我們還是要積極增加他們的歲月嗎?」

我是用安寧療護強調的「生命品質的角度」來看這件事。他們要自己的定義去看生命的品質。我寫的計劃中，有patient groups。是讓他們從新診斷、社區健康員、甚至自己是醫院人員的患者，小團體中自己去談他們對「生病」、「有糖尿病」這件事的經驗。如果只是「衛教」，被動地讓他們知道，會很挫折，如同目前的健康教育者一樣。

    因為預估15歲以上的人口22%有糖尿病，就像台灣27%人口死於癌症一樣，「家中有人有糖尿病」是普遍的經驗。從以前看家人生病與自己自己被診斷，他們的感受是什麼，他們擔心什麼，去釐清他們自己「與疾病共存」的目標在哪裡；幾乎是用「認知行為治療」的方式去促使糖尿病人建立自己的動機，才能負責地去努力。

    在這裡，公衛學過的「三段五級預防」就顯得很重要。目前的糖尿病病人，診斷時大多都有End organ disease，於是只能做四級與五級預防。八月已經做過4000人的篩檢，有機會找到800-1000人還在三級或甚至二級預防可以努力的範圍。所以，先要努力的目標，是減少end-organ disease的罹病率，因為那些問題會傷害了生活品質，而且他們知之甚詳。如果因為這樣的努力而增加的歲月，那只是副產品，或是secondary end point。我沒有讀過公衛的碩士班，但是這裡眼前的，就是活生生的應用考題。

二、我也會被這樣的失業率數字嚇到。一個國家失業率9%就是不得了的事情，不要說90%。
    10%的受雇人口中，絕大部分是政府僱員，從清潔隊員到政府部門職員；民間雇用的工作很少見。因為路上的小商店、小餐館，絕大部分都是中國人（廣東）開的，他們店員也都是家人親戚、至少是鄉親。沒有增加當地人的工作機會。

    還有，這個國家全人口的39%左右是15歲以下的孩子，60歲以上的不到2%，是個相當年輕的族群。依賴比為100:70，每100位15-60歲的人口，要扶養70位老的跟小的。

攝影、相片提供：Mitxi

    但是一早，可以看到車子拖著汽艇在路上跑，是清晨出海抓魚的人回來了。潮間帶除了戲水的婦孺，也有捕魚、釣魚的人。這些人，算在「沒有工作」的一群。
    2007年Demographic and Health Survey中，每家庭人數大多在一到九人以上之間，平均為6.1人。其中大人四個人之中，大概有一個人有受薪的工作，負責賺錢買米跟汽油，其他人就照顧家人或捕魚。因此如果家裡沒「賺錢」的人，就沒有交通工具，但是吃住無虞。
    所以，90%「無業」的社會與我們的想像很不同。
    這裡還有一種人，叫做「地主」。地主有什麼了不起？台灣也很多。但是這裡沒有國有土地，現行法律規定政府不能擁有土地；所有政府建設用地都要向民間地主付租金。「連墓地也要政府付錢給地主」。就連機場，每年繳給地主的租金驚人，馬路也是。以前政府很有錢，還不是問題，現在就成了問題。「就算地主只有分到盤子一樣大的地，也可以威脅要把路封起來。」一位政府高層這樣抱怨。有些人真的不必工作。難怪他們把財政部的收支處(Revenue Office)稱作Bank，來領錢哪！這些人，算在「沒有工作」的一群。
    所以統計數字如果令人嘖舌，表示你對統計數字有sense。看看統計的細項，看看分子分母的定義，「魔鬼就在細節中」郭董這麼說，我也贊成。

攝影、相片提供：Mitxi

三、2007年的DHS調查發現，在過去20年間，青少女生育率一直維持在15%左右，近年少一些。這麼高的「青少女懷孕」這在每個月的產科報表都是要特別列出來的一個「指標」，連來自鄰國斐濟的婦產科醫師也覺得好高，是一個問題。可是如果放在平均婦女只有55歲的背景來看，18歲的女生，可能要當成77歲平均年齡的社會的25歲來看，這樣並不算年紀很低。不然都像台灣30歲才結婚生育，後面只剩25年哪！儘管很多未婚生子的，但是這個社會對「未婚生子」所給予的社會性支持如果夠好，不就好了。事實好像也是如此。

    那就不用擔心了嗎？這就考試了。青少女生育如果不算是「社會性的議題」，那有還什麼「Biomedical issue」嗎？青少女會懷孕，前面的事情就是「青少女的性行為」，以前認為是子宮頸癌的危險因素，現在知道還是因為感染HPV的問題。所以20年來青少女的生育率高，公共衛生上要關注的，是目前以及將來子宮頸癌的發生。目前島上已經有抹片的定期篩檢，只是資料彙整不佳。HPV的預防注射也在提出預算的階段了。

你的答案呢？